外科护理课件脑疝及颅骨骨折

外

科

护

理

教

学脑疝与颅骨骨折脑疝·颅骨骨折·外科护理汇报时间：2026课程结构课程导览COURSEOVERVIEW01壹脑疝的机制与分类建立病理基础02贰脑疝的临床应对识别危急征象03叁颅骨骨折的分类识别掌握临床表现04肆颅骨骨折的护理处置落实护理措施脑疝与颅骨骨折·外科护理02/18脑疝的机制与分类颅内压增高是脑疝形成的根本前提01脑疝与颅骨骨折·病理基础颅内压增高是脑疝形成的根本前提什么是脑疝颅内压增高导致脑组织通过颅内屏障异常突出的危急病理状态正常结构颅腔被大脑镰、小脑幕分割为压力均匀、彼此相通的分腔移位机制1某一分腔出现占位性病变2压力高于邻近分腔3脑组织由高压区向低压区移位4被挤入硬脑膜间隙或孔道5压迫脑组织、血管及神经常见病因颅内血肿（硬膜外、硬膜下、脑内血肿）一侧大脑半球肿瘤颅后窝肿瘤颅内脓肿及慢性肉芽肿疾病性质并非独立疾病，而是脑出血、脑肿瘤、脑水肿等病变的严重并发症医源性因素腰椎穿刺释放过多脑脊液会使腔隙间压力差增大，促发脑疝，临床应避免脑疝与颅骨骨折·外科护理04/18外科护理脑疝按部位分三类，按进展分三期01按疝出部位分三类1小脑幕切迹疝又称颞叶钩回疝·最常见幕上颞叶海马回、钩回经小脑幕切迹被推移至幕下。2枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被推挤向椎管内。3大脑镰下疝又称扣带回疝一侧半球扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。02按发展规律分三期前驱期脑疝形成前，颅内压增高促使脑缺氧加重代偿期脑疝已形成、脑干受压，机体尚能通过调节代偿勉强维持生命衰竭期脑干持续受压、代偿功能耗尽，出现功能衰竭「分期即抢救窗口，越早识别越有生机」脑疝与颅骨骨折·外科护理05/18脑疝的临床应对识别早期征象，争分夺秒抢救02临床表现·五组征象小脑幕切迹疝以瞳孔改变为典型特征瞳孔改变典型特征两侧瞳孔不等大。病侧初起略缩小、光反应稍迟钝，后逐渐散大、略不规则，直接及间接光反应消失；对侧瞳孔仍可正常。继续发展则双侧瞳孔散大、光反应消失。颅内压增高01剧烈头痛、频繁呕吐，程度较脑疝前加剧，伴烦躁不安。意识改变02嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界刺激反应迟钝或消失。运动障碍03多发生于瞳孔散大侧的对侧，肢体自主活动减少或消失；波及双侧时出现四肢挺直、头颈后仰、躯背过伸的角弓反张，称去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。生命体征紊乱04血压忽高忽低、呼吸忽快忽慢，严重时体温可高达

41℃

以上或低至

35℃

以下，最终呼吸停止、心脏停搏。脑疝与颅骨骨折·外科护理07/18系患侧动眼神经受压迫牵拉所致外科护理·脑疝分型对比枕骨大孔疝呼吸骤停发生早枕骨大孔疝小脑扁桃体疝·进展凶险意识改变出现较晚，无瞳孔改变，呼吸骤停发生较早大脑镰下疝扣带回疝临床监测要点枕骨大孔疝缺乏瞳孔预警信号更依赖对呼吸节律与颈项强直的密切监测一旦出现呼吸异常，立即报告并做好抢救准备脑疝与颅骨骨折·外科护理08/18后颅窝病变或颅腔内高压→小脑扁桃体挤入枕骨大孔并嵌顿延髓、颅神经及血管受压，呼吸、心跳等生命中枢受损表现：剧烈头痛、反复呕吐、生命体征紊乱、颈项强直病侧大脑半球内侧面受压部脑组织软化坏死表现：对侧下肢轻瘫、排尿障碍外科护理脑疝护理以降低颅内压为核心体位管理床头抬高

15°-30°，头颈中立，避免颈部扭曲或压迫颈静脉；

脑疝先兆时改头高脚低位

。病情观察每15-30分钟记录意识、瞳孔、生命体征、肢体活动，用格拉斯哥昏迷评分动态评估。

瞳孔散大或不等大提示恶化

，针尖样瞳孔提示脑干受压。呼吸道与降颅压抬高床头30°、头偏一侧，及时清分泌物，必要时口咽通气管或气管插管，维持血氧饱和度

95%

以上。甘露醇

20-30分钟内快速滴完或呋塞米脱水，观察尿量与电解质；限制液体入量

1500-2000mL/日。避免刺激与应急减少声光刺激，操作集中，吸痰轻柔；备好气管插管包、呼吸机、脱水剂。

呼吸骤停或双侧瞳孔散大

立即通知医生并准备急诊手术。脑疝与颅骨骨折·外科护理09/18颅骨骨折的分类识别骨折本身不是重点，颅腔内容损伤才是关键03颅骨骨折颅骨骨折分类需把握三个维度颅骨骨折的意义不在骨折本身，而在其提示的颅腔内容并发损伤——骨折存在说明伤者受暴力较重，合并脑损伤概率较高。按部位颅盖骨折

／

颅底骨折按形态线形骨折

／

凹陷性骨折

／

洞形骨折

／颅缝哆开骨折按是否与外界相通开放性骨折

／

闭合性骨折颅骨骨折约占颅脑损伤15-20%好发部位顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之线形骨折最常见多数本身不引起严重后果，但需警惕合并脑损伤或颅内血肿，尤其是硬膜外血肿。凹陷性骨折好发于额骨及顶骨骨折片陷入颅内压迫局部脑组织，可出现病灶症状和局限性癫痫；损伤静脉窦可引起致命大出血。脑疝与颅骨骨折·外科护理11/18外科护理颅底骨折三大临床表现多为间接暴力所致，按部位分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。三大临床表现为脑脊液漏迟发性局部瘀血相应颅神经损伤前颅前窝骨折累及眶顶及筛骨中颅中窝骨折乳突部皮下和咽粘膜下瘀血斑后颅后窝骨折累及颞骨岩部后外侧、枕骨基底部脑疝与颅骨骨折·外科护理12/18鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气球结膜下出血、眼眶周围淤血形成

熊猫眼征可损伤嗅神经、视神经脑脊液自外耳道流出形成耳漏；鼓膜未破时可沿咽鼓管自鼻腔流出形成鼻漏常合并面神经、听神经损伤伤及颈动脉海绵窦段可因动静脉瘘出现搏动性突眼及颅内杂音累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后

1–2日出现乳突部皮下淤血斑，即

Battle征累及枕骨基底部可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下淤血斑可合并第九至十二对颅神经损伤外科护理颅底骨折：诊断依靠临床表现诊断依据处理原则护理禁忌漏液鉴别脑疝与颅骨骨折·外科护理13/18主要依靠临床症状，脑脊液漏是重要依据CT扫描对诊断有帮助瘀血斑呈迟发性、特定部位、非暴力直接作用点，可区别于单纯软组织挫伤骨折本身多不需特殊处理，着重观察有无脑损伤合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤早期应用抗生素预防感染；采取半卧位禁止堵塞、冲洗鼻耳道禁止经耳鼻给药禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻禁止腰穿对脑脊液漏有疑问时，收集流出液作葡萄糖定量检测确定准确记录漏液的量和颜色变化，异常及时处理颅骨骨折的护理处置细致观察，预防并发症04外科护理脑脊液漏护理重在体位与禁忌体位促愈合半坐卧位，头偏向患侧，床头抬高

15–30度。重力使脑组织移向颅底硬脑膜裂缝处，促进漏口自然愈合。清洁有禁忌每日用生理盐水棉球轻拭外耳道、鼻腔、口腔，保持清洁。不可冲洗、不可堵塞，以免引发颅内感染防逆流避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，防止颅内压骤升导致脑脊液逆流。观察与用药每日记录流出量、颜色、性质，异常及时报告。颅底骨折合并脑脊液漏按开放性颅脑损伤处理，早期应用抗生素，严格无菌操作。脑疝与颅骨骨折·外科护理15/18外科护理·病情观察颅骨骨折病情观察聚焦三大要点01

生命体征每15–30分钟测量定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，动态对比变化趋势。血压升高·脉搏缓慢宏大·呼吸深慢→提示颅内压升高体温升高→提示感染02

意识状态采用格拉斯哥昏迷评分进行量化评估，持续追踪意识演变。清醒转为嗜睡、昏迷，或昏迷加深→提示颅内血肿可能03

瞳孔变化对比双侧瞳孔的大小、形状及对光反射。一侧瞳孔进行性散大、对光反射迟钝或消失，伴意识障碍加重→提示脑疝可能04

出入量准确记录饮水量、输液量、尿量。维持水电解质平衡脑疝与颅骨骨折·外科护理16/18外科护理伤口、用药与基础护理要点伤口护理保持清洁干燥，及时更换敷料，严格无菌操作渗血渗液：准确记录量与性质，及时报告医生用药护理抗生素：按时、按量，预防感染脱水剂：降低颅内压，警惕电解质紊乱基础护理定时翻身防