医院慢病培训课件模板

基层医护人员培训慢病管理，从规范开始基层医护人员慢病管理能力提升培训2026年慢病防控形势严峻慢病防控形势3项要点慢性病负担患病率持续上升且呈年轻化趋势病程长并发症多高血压、糖尿病等给患者家庭和社会带来沉重负担基层主战场承担首诊、随访与健康管理重要职责慢病管理重在全程慢病管理的本质是全程照护，而非单次诊疗控制病情进展通过规范治疗与定期监测，延缓疾病进展，减少靶器官损害减少并发症早期识别并干预并发症风险，降低致残率与死亡率提升生活质量帮助患者建立自我管理能力，回归正常生活基层医护是守门人基层医护是慢病管理的

第一道防线

，责任重大首诊与连续性照护首诊识别与随访承担慢病患者的首诊识别与长期随访连续性健康档案建立连续性健康档案，动态掌握病情变化健康教育与行为干预行动指南将疾病知识转化为患者听得懂、做得到的行动指南用药与生活方式指导合理用药与生活方式调整双向转诊枢纽及时上转识别危急重症，及时上转下转康复管理接收上级医院下转患者，做好康复期管理高血压分级要精准准确测量血压、规范分级，是制定治疗方案的第一步分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120-13980-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110家庭自测血压与诊室血压相结合，有助于识别白大衣高血压与隐匿性高血压降压药物规范用五大类一线降压药、联合用药策略与个体化原则一览钙通道阻滞剂（CCB）血管舒张降压适用于老年及单纯收缩期高血压代表药物氨氯地平/硝苯地平一线首选ACEI/ARB类ACEI血管紧张素转换酶抑制剂ARB血管紧张素受体拮抗剂适用于合并糖尿病、蛋白尿患者器官保护利尿剂/β受体阻滞剂利尿剂适用于容量负荷重者β受体阻滞剂适用于合并冠心病、心衰从小剂量起始逐步达标合并症优选生活方式是基石生活方式干预与药物治疗同等重要，是降压达标的基础限盐每日食盐摄入量控制在5克以内，警惕酱油、腌制品等隐形盐运动每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳减重体重指数控制在24以下，腰围男性＜90厘米、女性＜85厘米戒烟限酒戒烟可显著降低心血管事件风险，男性每日酒精摄入＜25克心理平衡保持情绪稳定，必要时进行心理疏导糖尿病诊断有标准“符合以下任一标准即可诊断糖尿病，需择日复查确认。”—诊断原则诊断指标数值标准空腹血糖≥7.0mmol/LOGTT2小时血糖≥11.1mmol/L糖化血红蛋白≥6.5%典型症状+随机血糖≥11.1mmol/L关键窗口空腹血糖受损（6.1-6.9mmol/L）与糖耐量减低属于糖尿病前期，是干预的关键窗口期。五驾马车齐发力五驾马车缺一不可，核心目标是血糖达标与并发症预防饮食控制定时定量，均衡营养碳水化合物占总能量

45%-60%，优选低升糖指数食物运动治疗每周至少

150分钟

中等强度运动运动前后监测血糖，预防低血糖药物治疗二甲双胍

为一线首选根据胰岛功能与并发症选择联合方案血糖监测自我血糖监测频率个体化每

3个月

检测糖化血红蛋白健康教育提升患者自我管理知识与技能家庭支持与同伴教育并重并发症筛查要趁早并发症筛查是慢病管理的核心环节，早发现、早干预可显著改善预后视网膜病变确诊后即行眼底检查，此后每年复查激光治疗可有效延缓进展糖尿病肾病每年检测尿白蛋白/肌酐比值早期应用ACEI/ARB类药物保护肾脏周围神经病变每年进行足部感觉与腱反射检查筛查痛觉、温度觉、振动觉异常糖尿病足每日自查足部，每年专业足部检查高危足患者需

多学科协作

管理患者教育要入心患者教育的目标是让患者成为自己健康的

第一责任人

，主动参与管理讲清疾病本质用通俗语言解释病因、病程与治疗目标破除「没症状就不用管」的常见误区教会自我监测指导血压计、血糖仪的正确使用记录监测日志，复诊时提供决策依据强化用药依从解释药物作用机制与不良反应建立服药提醒机制，避免漏服、自行停药随访管理要闭环随访管理闭环：筛查→干预→评估→转诊频随访频率高血压未达标者每2-4周随访一次，达标后每3个月一次糖尿病控制良好者每3-6个月随访一次，不稳定者每月随访监随访内容监测监测血压、血糖、体重等关键指标评估评估用药依从性与不良反应复核复核生活方式干预执行情况诊双向转诊指征血压血压持续≥180/110mmHg或出现靶器官损害血糖血糖居高不下或反复发生低血糖并发出现急性并发症疑似表现随访管理形成

筛查-干预-评估-转诊

的闭环，确保患者不脱管健康指导要具体膳食指导2项高血压患者低盐低脂，每日食盐

＜5克，多吃蔬果糖尿病患者定时定量，粗细搭配，控制总能量低盐低脂运动处方3项每周至少

150分钟

中等强度有氧运动结合抗阻训练，每周

2-3次运动前评估心血管风险，避免高强度突击有氧+抗阻心理支持2项关注患者焦虑、抑郁情绪引导家庭参与，建立同伴支持小组同伴支持质量指标来检验以

控制率

为核心导向，推动慢病管理从"做了"向"做好"转变慢病管理率已管理患者数占辖区估算患病人数的比例规范管理率按规范完成随访与检查的患者比例控制率血压、血糖达标患者占管理患者的比例过程质量指标随访及时率用药处方规范率转诊到位率持续改进机制定期分析指标数据，识别管理薄弱环节开展针对性培训与流程优化实践落地有路径组建管理团队全科医生、护士、公卫人员分工协作明确各岗位职责与工作流程分工协作用好信息化工具建立电子健康档案，