基本公共卫生服务高血压和糖尿病管理培训课件

高血压糖尿病规范管理培训面向基层医务人员的规范管理能力提升培训培训对象：基层医务人员培训导览01政策规范筑基政策依据与慢病防控形势02高血压管理实操筛查随访分类干预全流程03糖尿病管理实操筛查随访分类干预全流程04基层能力提质培训机制与质控闭环政策规范筑基规范是慢病管理的根基政策依据与防控形势，筑牢管理基础01政策依据与防控形势我国慢病防控形势严峻，规范管理刻不容缓原发性高血压患者2.45亿人2型糖尿病患者1.4亿人慢性病死亡占比88.5%执行标准《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，2025年《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》进一步要求整合防筛诊治管康全流程服务认定权限下沉2026年《全国统一门诊慢特病管理规范》落地，高血压糖尿病认定权限下沉基层机构财政保障2026年基本公共卫生服务财政补助标准提升至人均99元，慢病随访等基础服务免费开放服务对象与服务内容健康管理由医生负责，与门诊服务相结合，保证管理连续性服务对象辖区内35岁及以上常住居民中的原发性高血压患者2型糖尿病患者服务内容1筛查发现→2随访评估→3分类干预→4健康体检高血压管理实操随访是血压控制的抓手掌握筛查随访分类干预全流程02高血压筛查与诊断标准筛查路径35岁及以上常住居民每年免费测量一次血压，非同日三次测量非同日3次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可初步诊断高血压血压高值人群（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）建议每半年测量一次六大高危因素血压高值、超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）腹型肥胖（男腰围≥90cm）高血压家族史长期膳食高盐长期过量饮酒年龄≥55岁随访评估与危急转诊危急指征：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴意识改变、剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊、胸闷喘憋等分级管理，规范随访守住血压控制关随访评估五步1测量血压，评估是否存在危急情况2询问上次随访到此次随访期间的症状3测量体重、心率，计算体质指数（BMI）4询问疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况5了解患者服药情况每年至少4次面对面随访：低危≥3个月1次、中危≥2个月1次、高危≥1个月1次紧急转诊出现危急情况须紧急转诊，并在2周内主动随访转诊结果分类干预与控制目标控制满意血压降至140/90mmHg以下无药物不良反应、无新发并发症预约下一次随访140/90mmHg以下首次控制不满意结合服药依从性，增加剂量或更换降压药物2周内随访2周内随访连续两次不满意建议转诊上级医院2周内主动随访转诊情况2周内主动随访糖尿病管理实操规范管理守护血糖达标掌握筛查随访分类干预全流程03糖尿病筛查与诊断标准糖尿病高危人群：年龄≥40岁、超重或肥胖、有糖尿病家族史、高血压或血脂异常患者、既往妊娠糖尿病史、久坐不动人群筛查要点2项高危人群每年至少测量

1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导确诊患者每年提供

4次免费空腹血糖检测诊断参考空腹血糖

≥7.0mmol/L餐后2小时血糖

≥11.1mmol/L随机血糖

≥11.1mmol/L

且伴典型症状随访评估与危急转诊规范随访是血糖达标的关键，随访评估逐项落实是基础动作每年至少4次面对面随访，新诊断患者首年每3个月随访1次，控制不佳或并发症者增加随访频次随访评估要点1测量空腹血糖和血压评估是否存在危急情况2询问症状上次随访到此次随访期间的症状3测体重算BMI检查足背动脉搏动4询问疾病情况与生活方式心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入5了解服药情况患者服药情况出现危急情况须紧急转诊并在2周内主动随访转诊结果危急指征：血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L伴意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味心悸、深大呼吸、持续心动过速（心率超过100次/分钟）体温超过39摄氏度分类干预与控制目标分类干预实现精准管理，按控制情况给出差异化随访与转诊路径控制满意达标标准空腹血糖

<7.0mmol/L，无药物不良反应、无新发并发症随访安排预约下一次随访首次控制不满意调药措施结合服药依从性，增加剂量或更换降糖药物随访安排2周内随访连续两次不满意处理方式建议转诊上级医院随访安排2周内主动随访转诊情况基层能力提质能力提升守护基层健康强化培训机制，筑牢质控闭环04三级培训联动机制三级培训联动省级质控中心组织市县两级慢病管理师资培训，县级对乡级强化指导，乡级对村级开展培训指导，形成三级培训联动。培训内容聚焦基层高血压全周期健康管理规范、糖尿病药物治疗最新进展、双向转诊指征等实操技能。典型案例郑州二七区培训覆盖140余位基层医务人员，永嘉县覆盖80余人。规范管理流程与服务要求四步闭环管理早期发现第1步患者诊断与治疗第2步患者登记报告与建档第3步患者随访服务第4步服务要求随访方式包括预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视，对失访患者主动联系不稳定、危重症患者向上转诊，上级治疗稳定后转回基层继续长期管理，形成

双向转诊

闭环每次服务后及时将相关信息记入患者健康档案并网络上传，确保管理连续性积极应用中医药方法开展慢病健康管理服务质控体系与考核指标质控与指标驱动管理质量提升四级质控村级自查›乡镇卫生院专干复核›分管院长审核›县级健康管理中心抽查核心考核指标2型糖尿病患者规范管理率=按规范健康管理人数

÷

年内已管理人数

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100%管理人群血糖控制