医学课件-颅内动脉内膜切除伴血栓切除术疾病防治指南解读

神经外科专题颅内动脉内膜切除伴血栓切除术疾病防治指南解读颈动脉内膜剥脱术与急性缺血性卒中血管内取栓汇报人神经外科日期2026年10月课程导览01疾病与解剖基础缺血性卒中病理与颈动脉供血认知02手术适应证与决策CEA与取栓的患者筛选标准03操作规范与技术要点两类术式的标准操作流程04围术期管理与并发症监测、用药与并发症处置05预后评估与随访疗效数据与长期管理路径病理链条01疾病与解剖基础脑血流中断，分秒必争认识颈动脉供血与缺血性卒中的病理链条缺血性卒中占脑血管意外多数缺血性卒中是致残致死的主要病因，供血高度依赖颈动脉系统脑组织对血供高度依赖，颈动脉系统承担80%以上供血，供血中断即致不可逆损伤脑供血关键数据与不可逆风险缺血性卒中占比占全部脑血管意外的

75%至90%，是致残与致死的主要原因人脑血供占比约占体重

2%，却消耗全身

15%至20%

的血供，代谢需求极高颈动脉系统供血承担

80%以上

的脑供血，其余由椎动脉系统补充TIA未治疗患者约

三分之一

未治疗者5年内进展为脑梗塞，脑梗塞为

不可逆性脑组织坏死斑块形成到栓塞的病理链条病理机制从血脂异常到神经功能缺损的完整病理链条第1步血脂异常血脂代谢异常引发动脉粥样硬化，表现为内膜增厚、斑块形成、平滑肌细胞增生第2步管腔狭窄管腔狭窄导致脑组织供血不足，斑块脱落形成栓子阻塞远端血管第3步功能缺损神经功能缺损侧支循环代偿不足时，出现相应区域神经功能障碍两类术式的定位与分工同一解剖区域，两条技术路径，目标均为恢复有效脑灌注术式路径主要目标适用时相颈动脉内膜剥脱术开放手术切除粥样斑块，预防卒中择期，卒中或TIA后尽早机械血栓切除术血管内介入开通闭塞大血管，恢复灌注急诊，发病24小时内目标均为恢复有效脑灌注——同一解剖区域，两条技术路径前者重在预防颈动脉内膜剥脱术，开放手术切除斑块后者重在急救机械血栓切除术，血管内介入开通血管二者在卒中防治体系中互为补充诊疗决策02手术适应证与决策选对患者，是手术成功的第一步从症状、狭窄程度到影像评估的完整决策链症状性狭窄超五成首选CEA症状性狭窄一经影像证实，应尽早干预症状性颈动脉狭窄一经影像证实，超过50%即应首选CEA，尽早干预以降低卒中复发风险适应证与干预时机卒中/TIA史6个月内非致残性缺血性卒中或TIA，同侧颈内动脉狭窄超过50%且经DSA证实，围术期不良事件率低于6%，应首选CEA重度狭窄症状性狭窄达70%以上者，CEA可显著降低卒中复发风险，应尽早手术尽早干预缺血性卒中或TIA患者，若无早期血管重建禁忌证，应尽早干预，不必延迟高龄患者血管条件不适合介入治疗者，首选CEA而非支架成形无症状狭窄需谨慎权衡利弊无症状人群与高危斑块，均须结合个体因素权衡手术风险与获益判无症状人群的决策条件狭窄70%+结合合并症、预期寿命与个人因素讨论利弊风险可控围术期卒中与死亡风险3%以下，预期寿命超5年全面评估综合处理卒中危险因素，非单一依据狭窄数值斑高危斑块与替代指征高危斑块超声低回声、溃疡、表面血栓，MRI斑块内出血均需评估替代指征支架禁忌或失败（严重主动脉弓钙化、颈动脉扭曲、支架内再狭窄）可转开放手术禁忌证识别与风险告知要点绝对禁忌3项颅内出血急性期，4周

以内凝血障碍严重，INR超过

2.0

或血小板计数低于

50×10⁹麻醉手术无法耐受，如严重心功能不全、射血分数低于

30%相对禁忌2项心肌梗死近期

4周

以内、严重肝肾功能不全颈动脉闭塞完全闭塞超过

6个月、脑功能衰竭昏迷超过

2周术前须向患者及家属说明：围术期卒中与死亡率约

2%至3%，颅神经损伤约

5%，并签署知情同意书。取栓时间窗拓宽至二十四小时时间窗不再是绝对边界，影像筛选决定可治疗人群大梗死核心拓展符合

RESCUE-JapanLIMIT、ANGEL-ASPECT、SELECT2

标准者亦可获益中等血管闭塞审慎取栓获益尚不明确，需慎重筛选6小时内前循环闭塞卒中前mRS0至1分年龄18岁以上NIHSS

不低于6分ASPECTS

不低于6分前循环大血管闭塞首选取栓6至16小时影像筛选窗口符合DAWN或DEFUSE-3标准符合标准者推荐取栓16至24小时DAWN标准延展符合DAWN标准者推荐取栓时间窗进一步后移24小时内基底动脉闭塞符合ATTENTION或BAOCHE标准符合标准者推荐取栓标准术式03操作规范与技术要点规范操作，决定再通成败CEA与机械取栓的标准术式与关键技巧术前评估与多学科协作准备影影像学评估超声颈动脉超声为首选筛查，评估狭窄程度、斑块性质与回声特征CTA/MRA明确狭窄部位、长度及侧支循环，分叉处最常见DSA疑难病例诊断金标准，评估脑血流动力学与Willis环完整性检实验室与功能评估实验室血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶谱功能量表神经功能采用GCS、NIHSS、mRS、ASPECTS量化评分讨多学科术前讨论MDT神经外科确定病变与入路神经内科评估功能与康复介入科提供血管内方案麻醉科评估全身耐受性术前药物与危险因素达标术前达标是降低围术期事件的第一道防线详细采集高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症及吸烟史，完善心电图与胸部影像排除心肺禁忌抗血小板5至7天术前口服阿司匹林每日100毫克联合氯吡格雷每日75毫克他汀治疗2周术前启动，目标

LDL-C

低于1.8mmol/L血压控制140mmHg收缩压低于140mmHg，合并糖尿病者低于130mmHg，避免剧烈波动血糖控制7.8mmol/L空腹低于7.8mmol/L，餐后2小时低于10.0mmol/LCEA五步标准操作流程1麻醉选择全身麻醉或颈神经丛阻滞，依据患者合作度与心肺状况个体化决定2体位与切口仰卧头偏向健侧，沿胸锁乳突肌前缘作纵向切口，必要时借助显微镜3暴露与阻断分离颈动脉，临时夹闭病变近端与远端，侧支代偿不足者置入转流管4剥脱斑块纵行切开动脉壁，沿血管长轴完整剥离内膜与斑块，保持剥脱面平整光滑5修复缝合直接缝合或补片扩大成形，较细颈动脉及远端颈内动脉建议补片修复术中操作需精细分离周围组织，避免损伤重要神经与血管。术中脑血流监测与保护策略阻断期脑缺血风险，需监测与保护双线并行除极个别情况外，接受CEA的患者均应完成神经功能评估后方可拔除气管导管。神经功能评估后方可拔管·除极个别情况外，接受CEA的患者均应完成神经功能评估后方可拔除气管导管术中监测手段经颅多普勒监测脑血流速度，及时发现低灌注并降低缺血风险残端压测定与近红外光谱评估侧支代偿能力，指导转流管使用血压调控依据个体差异调控血压，维持脑灌注稳定全麻的脑保护机制降低氧代谢率降低大脑氧代谢率，提高动脉血氧分压高碳酸血症高碳酸血症条件下脑血流量增加侧支循环促进颅内血管侧支循环途径开放取栓通路建立与一线技术选择首选常规首选经股动脉通路—推荐级别最高次选经股动脉失败后上肢动脉通路—经股动脉失败的前循环闭塞及筛选后的后循环闭塞补救前两种均失败经颈动脉通路—前两种通路均失败后的最后方案支架取栓一线技术器械选择：有效长度较长的支架抽吸导管直接抽吸一线技术器械选择：内径匹配较大的抽吸导管支架联合抽吸一线技术提升成功率技巧：推拉技术、积极释放技术、裸导丝技术路径迂曲辅助到位：

多级同轴、支架锚定、球囊穿梭、双导丝加强支撑90分钟到院至股动脉穿刺120分钟到院至血管再通以再灌注为目标评估手术终点机械取栓的目标是获得血流

再灌注，而非仅实现血管再通手术终点以再灌注为目标，而非仅追求血管再通标评估标准mTICI2b或3级作为有效再灌注的评估标准，与良好预后密切相关时间窗缩短发病至再灌注时间与更好预后密切相关，应在时间窗内尽早开通血管串联病变经筛选的串联病变患者可考虑血管内治疗，需综合评估颈动脉与颅内闭塞的处理顺序补补救处理显著狭窄狭窄达

70%

或影响远端血流或导致反复再闭塞时，可考虑球囊扩张或支架置入器械辅助术中可结合球囊导引导管或中间导管提高血管开通率，血栓负荷较大者采用近端血流阻断系统管理04围术期管理与并发症并发症防得住，疗效才守得住血压、神经功能与全身并发症的系统管理术后二十四小时监护重点术后首个24小时是并发症高发窗口术后

24小时

集中监护，抓住

并发症高发

关键窗口术后二十四小时监护要点神经监测转入重症监护单元，连续监测意识、瞳孔、生命体征及神经功能，警惕出血转化与脑水肿血压控制超过

170/100mmHg

或高于术前基础值

20%

时泵入硝酸甘油，控收缩压

130–140mmHg、舒张压

80–90mmHg，或较基础值降低

20%–30%心脏监护术后

24–48小时

为心肌缺血高危窗口，持续心电监护，避免剧烈行走、咳嗽、屏气与寒冷刺激气道与颅内压保持呼吸道通畅，按需监测颅内压，观察头痛、呕吐、抽搐等先兆并及时处理切口观察观察切口渗血、引流液颜色与量，术后

2小时

内每

30分钟

巡视一次局部并发症识别与处置并发症发生率主要表现处置要点颈部血肿3%至12%颈部增大紧绷、呼吸困难、喉鸣立即评估气道，严重者手术清除颅神经损伤约2.6%口角歪斜、伸舌偏斜、声音嘶哑、饮水呛咳多为暂时性，数周至数月恢复切口感染较低局部红肿渗液抗生素联合切开引流远期再狭窄10年约9.7%影像学管腔再狭窄补片成形，定期影像随访需再手术的严重血肿占

1%至5%，高龄、抗凝治疗及颈动脉窦敏感者风险更高。脑过度灌注与心肌缺血防治围术期卒中发生率约

5.5%，其中约四分之一发生在术中01血流动力学并发症脑过度灌注综合征发生率

0.2%至18.9%，机制为灌注失衡表现：意识、认知、运动与精神多领域，头痛、癫痫、局灶缺损预防：严格血压控制，避免过度灌注，术后密切观察神经症状02全身系统并发症心肌缺血与心律失常发生率

0.5%至2.0%，为颈动脉重建术后最致命的全身并发症高危窗口：术后

24至48小时预防：术前评估射血分数，术中维持循环稳定，术后控制心率与避免负荷过重术后抗栓与危险因素长期管控药物治疗方案双联抗血小板治疗3至6个月，具体疗程按术式个体化强化他汀降脂，目标

LDL-C低于1.8mmol/L术后早期皮下注射低分子肝素，抑制血管内皮损伤后平滑肌细胞增殖监测与生活方式观察切口、牙龈、口腔黏膜及大小便颜色，警惕出血征象定期复查凝血功能、肝肾功能与血常规低盐低脂饮食，控制血压血糖，戒烟限酒，保持规律作息术后长期管理05预后评估与随访手术是起点，随访是长跑疗效证据、再狭窄监测与二级预防CEA显著降低五年卒中风险析核心结论手术组与药物组的长期卒中风险差距明确，症状性人群获益幅度更大症状性狭窄药物治疗

26%，CEA术后

9%无症状狭窄药物治疗

11%，CEA术后

5%影像随访与再狭窄监测随访不是形式，是发现再狭窄的唯一窗口再狭窄数据对比术式重度再狭窄率支架成形术12.2%内膜剥脱术9.7%技术要点与再狭窄处理术后1个月无创影像学检查术后6个月评估颅内外动脉功能与血管通畅性每年颈动脉超声首选，必要时CTA或血管造影确认随访时间节点术后1个月、6个月及每年行无创影像学检查，评估颅内外动脉功能与血管通畅性远期通畅与血流重建方式相关，较细颈动脉建议采用

补片成形术，尤其注意远端颈内动脉缝合针对内膜剥脱术后再狭窄，可评估

再次手术

或

支架治疗

的个体化方案从手术到长期二级预防手术解除解剖狭窄，管理决定远期结局危险因素达标血压、血糖、血脂长期控