对昏迷病人进行护理措施

基础护理·专题学习昏迷病人护理措施评估·气道·皮肤·安全日期2026年10月课程导览01认识昏迷与评估分级识别与病情观察要点02基础护理核心措施气道、体位、皮肤、营养四大支柱03并发症预防管理压疮、感染、误吸风险防控04安全防护与质量提升细节管理与持续改进认识昏迷与评估识别是护理的第一步准确评估，才能精准施护01昏迷是意识障碍的严重状态意识完全丧失，是护理风险最高的状态之一病人已丧失自我保护与表达能力，全部安全责任转移至护理人员病理本质大脑皮层及皮层下网状激活系统功能受到严重抑制核心特征对外界刺激与自身需求无反应，不能被唤醒意识完全丧失，护理风险最高的状态意识状态嗜睡可唤醒昏睡强刺激可短暂唤醒昏迷任何刺激均不能唤醒用格拉斯哥评分量化意识意识不是模糊印象，而是可以被测量和追踪的指标意识障碍程度3-15分三类得分相加的总分范围睁眼反应自发睁眼至无反应1-4分语言反应回答正确至无反应1-5分运动反应遵嘱动作至无反应1-6分评估项目观察内容得分范围睁眼反应自发睁眼至无反应1至4分语言反应回答正确至无反应1至5分运动反应遵嘱动作至无反应1至6分总分3至15分分级判断13至15分

为轻度9至12分

为中度3至8分

为重度昏迷评分须动态记录，出现下降立即报告医师瞳孔与生命体征观察要点瞳孔变化往往先于生命体征异常出现瞳孔观察3项等大等圆对比双侧大小，确认是否等大等圆对光反射判断反应为灵敏、迟钝或消失具体数值记录瞳孔直径，不用"正常""尚可"等模糊描述生命体征观察3项呼吸重点看节律是否规律，有无深大呼吸或叹息样呼吸血压与脉搏关注进行性升高或骤降体温警惕中枢性高热与感染性发热观察节奏病情稳定时按医嘱定时观察变化期缩短间隔、随时评估建立系统化护理评估流程评估的价值在于形成闭环，而非一次性动作评估结果必须转化为护理措施，单纯记录而不干预等于无效评估；发现评分恶化，立即启动上报与复核流程。第1步入科首评入科首评识别意识状态、气道通畅度、皮肤完整性、管路种类与位置、跌倒坠床风险。第2步动态复评动态复评按频次复评意识与瞳孔，同步使用压疮风险评估量表判断皮肤风险等级。第3步交接班评估交接班评估床旁交接瞳孔、皮肤、管路、约束部位，做到口头与床旁一致。第4步记录要求记录要求客观、真实、及时、连续，异常值须有后续处理记录。基础护理核心措施基础护理是生命防线气道、体位、皮肤、营养缺一不可02气道通畅是护理首要任务气道一旦堵塞，其他所有护理都失去意义体位防护无禁忌时

头偏向一侧，防止舌根后坠与分泌物误吸分泌物清除及时擦净口鼻腔分泌物，呕吐时立即转为侧卧位义齿管理活动性义齿必须取出，避免脱落堵塞气道呼吸观察持续关注呼吸频率、深度、节律及血氧饱和度变化环境管理保持病室空气流通，避免刺激性气味诱发咳嗽反射吸痰操作必须规范执行吸痰是按需执行的护理技术，不是定时完成的例行任务吸痰操作必须规范执行，操作时机以临床指征为准吸痰指征听到明显痰鸣音血氧饱和度下降气道压力升高可见分泌物涌出操作要点严格无菌操作，一次一管，动作轻柔单次吸引时间宜短，避免长时间持续负压先吸气管内、后吸口鼻腔，避免污染下呼吸道吸痰前后给予充分氧供，防止缺氧风险防范：观察痰液颜色、性状、量并记录；出现心率骤降、发绀、烦躁立即停止操作；禁止盲目深部吸痰，以免损伤气道黏膜体位管理预防误吸发生体位是最经济、最有效的误吸防控手段通过规范体位管理，从源头降低误吸发生率，保障患者进食与通气安全体位管理五项要点床头抬高30至45度降低胃内容物反流风险›定时翻身每2小时一次动作轻稳，避免拖拽›头位管理平卧头偏向一侧肩下垫软枕保持气道开放›操作时机进食或鼻饲后30分钟内避免翻身、叩背、吸痰›禁忌提示休克·颅内压增高·脊柱损伤抬高角度须遵医嘱调整皮肤护理重在减压与观察皮肤损伤一旦形成，护理难度将成倍增加减压先行把压疮预防落到每班动作减压落实与皮肤清洁翻身卡建立翻身卡，每

2小时翻身一次；骨突部位使用软枕、气垫床减压皮肤清洁每日温水擦拭，保持皮肤

清洁干燥，及时更换潮湿床单与衣物失禁管理与重点观察失禁管理便后及时清洁，涂抹

皮肤保护剂，避免粪便长时间刺激重点观察观察骶尾部、足跟、枕后、肩胛、耳廓等骨突处的

颜色与完整性记录上报发现皮肤发红不褪色，立即记录并上报，禁止按摩发红部位。口腔与眼部护理不可忽视五官护理看似细小，却是

院内感染防控

的第一道屏障口腔护理每日至少

2次

口腔清洁，观察黏膜有无溃疡、白斑、出血张口呼吸者用生理盐水纱布覆盖口唇，防止干裂口腔分泌物多时及时吸引，减少细菌定植长期留置胃管者加强口腔评估眼部护理眼睑闭合不全者，用生理盐水纱布覆盖或遵医嘱涂抹眼膏每日观察角膜有无浑浊、充血、分泌物操作前洗手，动作轻柔，避免压迫眼球营养支持保障机体修复营养是组织修复与免疫功能的基础，摄入不足会直接延长病程评营养评估评估评估吞咽功能、胃肠功能与营养风险，遵医嘱选择供给途径途喂养途径鼻饲以鼻饲为主，喂养前确认胃管位置与通畅度安喂养安全操作抬高床头、少量多次、温度适宜、速度缓慢；鼻饲前后温水冲管，保持管路清洁，定期更换固定胶布察观察重点重点腹胀、腹泻、反流、胃潴留、大便性状并发症预防管理预防胜于治疗把风险挡在发生之前03肺部感染是首要防控目标昏迷病人最常见的感染部位是肺部体位防控床头抬高与定时翻身，减少坠积性肺炎发生气道管理按需吸痰、湿化气道、遵医嘱雾化吸入口腔卫生减少口腔细菌定植向下呼吸道移位早期活动协助被动活动与肢体功能锻炼，促进痰液排出观察预警痰液变黄变稠、体温升高、呼吸增快需及时报告环境与手卫生严格执行手卫生，减少交叉感染泌尿系统感染需全程防控能不留导尿就不留，能早拔除就早拔除预警信号：出现不明原因发热伴尿液异常，及时报告医师。步骤01留置决策留置决策严格掌握导尿指征，避免无指征留置。步骤02密闭引流密闭引流保持引流系统密闭通畅，尿袋始终低于膀胱水平，避免逆流。步骤03会阴护理会阴护理每日清洁会阴部，保持局部干燥清洁。步骤04观察拔管观察拔管观察尿液颜色、性状、量，有无浑浊、絮状物、异味；评估后尽早拔除，拔管后观察自主排尿情况。压疮防控落实三级措施压疮是可以预防的护理不良事件风险识别使用压疮风险评估量表定期评估，标注高危等级重点关注高危部位骶尾部足跟枕后肩胛髋部耳廓减压执行每

2小时

翻身，必要时缩短间隔使用气垫床、减压敷料等辅助器具翻身时抬空身体，避免拖拉推拽产生剪切力支持保障加强营养支持，保证蛋白质与热量摄入保持床单元平整、干燥、无渣屑每班交接皮肤情况，高危病人床头设警示标识深静脉血栓重在早期预防长期卧床不动，血栓风险持续累积风险评估入院及病情变化时评估血栓风险等级，遵医嘱执行预防方案。物理预防协助被动活动踝关节、膝关节，指导家属参与肢体按摩。辅助措施遵医嘱使用弹力袜或间歇充气加压装置，注意松紧适宜。补液管理保证充足液体摄入，避免血液浓缩。观察预警单侧肢体肿胀、疼痛、皮温升高、色泽改变立即报告并制动禁忌禁止对可疑血栓肢体进行按摩，防止栓子脱落消化道与废用并发症防控功能位摆放与被动运动是预防废用综合征最直接的手段消化道并发症应激性溃疡观察胃液颜色，警惕咖啡样液体与黑便便秘评估排便情况，遵医嘱使用缓泻剂或开塞露腹胀观察腹部膨隆与肠鸣音，必要时行胃肠减压废用并发症关节挛缩保持肢体功能位，使用软枕支撑，避免足下垂肌肉萎缩每日进行被动关节活动，动作缓慢轻柔早期康复病情允许时尽早介入床边康复训练安全防护与质量提升细节决定护理质量让每一次照护都可追溯、可提升04安全防护：防坠床与意外伤害病人无法自我保护，安全必须由护理人员代为守好约束使用红线：无指征不约束，约束必评估，松解必定时，循环必观察。床单元与环境防护床单元防护床栏全程抬起，床体调至低位，必要时加装软包护栏。环境管理地面保持干燥，通道无障碍，夜间开启地灯。约束与伤害预防约束需评估指征、取得知情同意、松紧适宜、定时松解并观察末梢循环。防烫热水袋温度须控制，严禁直接接触皮肤，感觉障碍者慎用。自伤清除床旁危险物品，防止抓伤、误吸异物。管路安全管理防非计划拔管管路一旦滑脱，可能直接危及生命气管插管、深静脉导管等高危管路重点监护，缩短巡视间隔。标识管理逐条标识名称与置入时间，覆盖胃管、导尿管、静脉通路。固定管理双重固定，定期更换胶布，观察有无松脱、潮湿。巡视管理每班床旁核查位置与通畅度，交接必须床旁查看。躁动管理评估躁动原因，遵医嘱合理镇静，避免盲目约束。护理记录是质量追溯依据写下来的护理，才是可追溯的护理记录原则2项客观·真实·准确记录应客观、真实、准确，并保证及时、完整、连续。数值化表述不使用模糊表述，数值化记录意识、瞳孔、体温等观察结果。客观真实准确记录内容3项患者状况意识状态、瞳孔变化、生命体征等病情观察结果。护理措施各项护理措施的执行时间与病人反应。皮肤与管路皮肤情况、管路位置、约束部位与松解时间。交接与上报3项交接一致床旁交接与书面记录必须一致。及时上报发生压疮、非计划拔管、误吸等事件，按流程及时上报。持续改进定期回顾记录中的薄弱环节，形成改进清单。家属沟通与心理支持家属的信任，是护理顺利开展的重要支撑家属的信任，是护理顺利