《肺栓塞护理查房》课件

护理查房肺栓塞护理查房评估·诊断·措施·预防汇报时间：2026护理查房查房导览01认识肺栓塞病因机制与临床表现02精准分层与治疗危险分层与指南依据03护理评估与措施护理程序闭环落地04健康宣教与预防VTE预防与延伸管理肺栓塞护理查房·评估·诊断·措施·预防02/17认识肺栓塞从机制到表现，建立疾病认知01疾病概述深静脉血栓是肺栓塞主源肺栓塞（PE）指栓子阻塞肺动脉或其分支引起的临床综合征，最常见为肺血栓栓塞症（PTE）。主源与占比70%~95%的PE由深静脉血栓（DVT）脱落引起90%~95%原发部位以下肢深静脉为主Virchow三联征01血流淤滞最重要条件使活化凝血因子不易被抑制，利于纤维蛋白形成02血管内皮损伤03血液高凝状态危险因素长期制动外科大手术心衰肿瘤妊娠肥胖口服避孕药等识别现状约3%我国PE尸检检出率11%北京阜外医院肺段以上大血栓堵塞占尸检心肺血管病例PE缺乏特异性症状体征，漏诊误诊率高，早期识别至关重要。肺栓塞护理查房·评估·诊断·措施·预防04/17护理查房典型三联征提示肺栓塞典型三联征突发呼吸困难

·

胸痛

·

咯血80%

以上呼吸困难最常见，发生率20%三联征齐全仅见于约胸痛胸膜炎性（随呼吸加重）或心绞痛样（胸骨后压榨感）咯血鲜红色少量，提示肺梗死，多在梗死后

24小时内出现晕厥可为急性PE唯一或首发症状体征警示呼吸频率＞20

次/分心率＞90～100

次/分血压下降发绀P2亢进颈静脉怒张易漏诊信号约

30%

仅干咳或少量血丝痰约

50%

合并下肢DVT，表现为单侧腿肿压痛发热通常

≤38.5℃、焦虑烦躁，易被误判为感染或情绪问题高危红线<90mmHg收缩压低血压、休克——提示高危栓塞，需紧急处理肺栓塞护理查房·评估·诊断·措施·预防05/17精准分层与治疗分层决定治疗与护理强度02护理查房危险分层指导治疗强度PESI评分含11项指标，按下述分值累加年龄每岁1分男性+10肿瘤+30心衰/慢肺+10脉搏≥110次/分+20收缩压<100mmHg+30呼吸>30次/分+20体温<36℃+20意识改变+60SpO2₂<90%+20总分分为Ⅰ～Ⅴ级30天死亡率逐级升高Ⅰ级≤65分0-1.6%30天死亡率Ⅱ级66-85分1.7-3.5%30天死亡率Ⅲ级86-105分3.2-7.1%30天死亡率Ⅳ级106-125分4.0-11.4%30天死亡率Ⅴ级>125分10.0-24.5%30天死亡率简化版sPESI保留6项指标·每项1分年龄>80岁癌症慢性心肺疾病心率≥110次/分收缩压<100mmHgSpO2₂<90%sPESI≥1分为非低危，需住院但无法区分中危与高危，须结合以下指标进一步分层：右心超声（右心室/左心室直径比>1）肌钙蛋白BNP肺栓塞护理查房·危险分层与治疗强度07/17分层治疗与护理四档分层指导治疗与护理分层核心：超声心动图或CTPA评估右心功能；血流动力学不稳定指收缩压持续<90mmHg或较基线下降≥40mmHg持续15分钟以上。四档分层与治疗高危首选静脉泵入普通肝素，无禁忌者行系统性溶栓（Ⅰ,B）中高危不推荐常规系统性溶栓（Ⅲ,B）中低危按风险调整抗凝策略低危病情稳定者尽早出院，居家DOACs抗凝（Ⅱa,A）抗凝通则01高度疑似急性PE立即启动胃肠外抗凝（Ⅰ,C）02优先选择直接口服抗凝剂（DOACs）（Ⅰ,A）03华法林须在胃肠外抗凝开始后24小时内重叠，INR达2.0-3.0后停用（Ⅰ,A）04疗程至少3个月（Ⅰ,A）指南推荐组建多学科急性肺栓塞救治团队（PERT）快速响应。肺栓塞护理查房·评估·诊断·措施·预防08/17护理评估与措施评估诊断措施，闭环落地03护理评估全面评估捕捉肺栓塞线索01健康史既往

DVT、恶性肿瘤、慢性肺病；近期手术、骨折、长期卧床或长途旅行；家族易栓症。02症状与体征呼吸困难程度，胸痛性质（胸膜炎性/心绞痛样），咯血量与性状，晕厥、心悸；呼吸＞20次/分、心率＞100次/分、血压下降提示危急。03下肢检查肿胀、皮温升高、发绀、压痛；测双下肢周径（髌骨上缘15cm、下缘10cm），周径差＞1cm

提示DVT，需超声确认。04辅助检查D-二聚体、动脉血气、肌钙蛋白/BNP、CTPA，明确栓塞部位、范围与右心功能。肺栓塞护理查房·评估·诊断·措施·预防10/17护理查房护理诊断驱动急性期措施护理诊断锚定干预方向01气体交换受损肺血管阻塞、通气血流比例失调02出血风险与抗凝溶栓治疗相关03焦虑恐惧起病急骤、病情凶险04心输出量减少右心功能不全05自理缺陷与绝对卧床有关急性期三线并进卧床绝对卧床休息

2-3

周，避免剧烈活动与突然改变体位，防止栓子再次脱落；抬高床头

15-30°

利于呼吸；休克取中凹卧位（头胸部抬高20°、下肢抬高30°）。氧疗分级SpO₂90%-94%鼻导管吸氧

2-4L/min；SpO₂85%-89%面罩吸氧

5-8L/min；SpO₂＜85%尽早使用无创呼吸机。饮食高蛋白、高维生素、低脂易消化；多饮水≥1500ml稀释血液；右心衰水肿者限盐≤3g/日。肺栓塞护理查房·评估·诊断·措施·预防11/17用药护理抗凝溶栓护理重在监测三类药物，三类监测重点普通肝素持续静脉泵入监测

aPTT，维持正常上限的

1.5–2.5倍低分子肝素皮下注射关注注射部位与轮换华法林监测

INR，目标

2.0–3.0达标后停用胃肠外抗凝01溶栓观察rt-PA50–100mg

或尿激酶

20000U/kg

静脉滴注2小时，密切监测疗效与出血副作用。02出血信号牙龈异常出血皮肤瘀斑增多血尿黑便穿刺点渗血头痛呕吐出现异常立即报告一条红线疑似或确诊DVT后严禁按摩或热敷肿胀下肢，防止血栓脱落引发致命性肺栓塞。用药期间定期复查凝血功能，动态评估出血与血栓风险。肺栓塞护理查房·评估·诊断·措施·预防12/17健康宣教与预防预防为先，延伸管理04VTE预防风险评估先行预防落地VTE是

DVT

与

PE

组成的连续性疾病谱约90%DVT发生于下肢深静脉约70%肺栓塞患者存在DVT风险评估工具推荐

Caprini

评分（外科）或

Padua

评分（内科），入院24小时内完成「

分层越准，预防越早，血栓越少

」01分层预防0-1分低危机械预防为主2分中危机械预防+早期活动3-4分高危机械预防+药物预防≥5分极高危强化药物预防+机械预防+延长预防时间02基础预防·全员适用踝泵运动最基础有效方法：最大限度勾脚尖、绷脚尖各保持数秒，配合踝关节环绕，每组10次，每小时至少1组，每日6-8组饮水病情允许下每日1500-2500ml稀释血液生活方式戒烟限酒，低盐低脂饮食，保持大便通畅肺栓塞护理查房·评估·诊断·措施·预防14/17护理查房机械与药物预防协同防栓机械预防物理促回流，重在规范操作01梯度压力弹力袜（GCS）专业测量腿围选型，穿戴无褶皱；每日脱下检查皮肤

2次，重点看足跟、内外踝压红；禁忌证为下肢动脉闭塞症（ABI＜0.8）02间歇充气加压装置（IPC）压力

35-50mmHg，充气

15-30秒，间歇

60-90秒，每

2小时检查管路连接03足底静脉泵适用于无法耐受下肢加压者药物预防覆盖中高危，出血观察是底线01常用低分子肝素外科患者术前

12小时或术后

6-12小时开始，剂量

4000-5000IU每日一次，疗程

7-14天02严格遵医嘱用药不可自行停药、加量或换药03出血副作用观察牙龈异常出血、皮肤瘀斑、大小便颜色变红/黑、头痛呕吐，异常及时告知医护人员规范操作防血栓，出血观察守安全肺栓塞护理查房·评估·诊断·措施·预防15/17护理查房·预防宣教识别危险信号防复发危险信号，人人警惕居家指导抗凝与生活方式VTE可防

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可控

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可护，细节守护安全肺栓塞护理查房·评估·诊断·措施·预防16/17单侧下肢突然肿胀、疼痛、皮温升高，双下肢腿围差＞3cm高度警惕