临床跌倒护理不良事件分析

一例跌倒护理不良事件分析汇报人：

时间

：·

患者，女，

岁，于20

年

月

日因发现尿检异常5年余，近日查血肌酐220umol/L,为求进一

步治疗，门诊以“慢性肾功能不全”收入院，既往有高血压、冠心病、心绞痛病史20年。·

入院时护士评估：①患者自理能力评分100分②危险因素：评估跌倒坠床为高危③告知留1陪人，已落实相关入院告知并签字。事件回顾病人基本情况介绍事件经过·患者于202

年

月

日下午

时间自行在走廊散步，由于保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生

跌倒，左侧肢体着地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活动情况并进行评估，患者述

左髋部疼痛难忍，遵医嘱立即行左股骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。·

请骨创科医生会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用气垫床预防压疮，安抚患者及家属，嘱

其安心卧床休息，再次告知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一步观察病情变化，家属

加强陪护，如发现其他症状及时通知医生积极处理。·该事件造成患者的痛苦，家属的负担，并影响到患者及家属对医院的潜在抱怨，造成了一定的不

良影响

。事件回顾·

责任护士已经做过相关宣教，病人及家属表示理解并签字，但未引起足够重视。·

事情发生时保洁员刚拖完地，面比较湿滑，虽已摆放警示标牌，但未及时口头提醒。·

虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒已有很多报道，对住院跌倒患者已进行了风险评估，筛选

了高危患者，并给予反复的健康教育，但住院跌倒患者对预防跌倒的依从性仅为30%,致使仍有

跌倒发生。护士长调查·

我国每年至少有2000万老年人发生2500万次跌倒，

直接医疗费用在50亿元人民币以上2]。·

在人口总量突破14亿，老年人口占比超过18%,人口

老龄化不断加剧……1

跌倒发生多，产生费用高为什么要重视跌倒2跌倒发生率高，引发世界关注·

我国2017年住院患者跌倒发生率为0.054%3]·

我国老年人群总体跌倒发生率为20.8%[4]·

跌倒已经成为了65岁以上老年人伤害致死的首要原因[5],

预防跌倒和减少跌倒致伤风险已成为世界共同议题。为什么要重视跌倒3

质控指标，与护士息息相关·

跌倒事件是医院常见的不良事件，约占医院所有不良事件的40%[6-8]。·

跌倒发生率不仅是科室护理质量评价指标，也是

护理部重点管控指标。患者跌倒评估和预防，是

护士需要熟练掌握的工作技能和日常工作。为什么要重视跌倒处理措施·

该事件发生后，及时对患者进行救治、安慰，及时上报护理不良事件。·

组织全体护士分析原因，制定整改措施，重新修订《患者入院、住院、出院告知书》。·

强化安全管理，增强安全教育实效性；·

同时要求保洁人员对此事件进行反省、思考，以此为教训，提升安全意识。·

与物业公司积极协调解决家属提出的赔偿事宜。原因分析病人因素·

高龄·

认知能力差·

身体虚弱·

依从性差物业因素·

拖把过湿，地面湿滑·

标识有效性差家属因素·

不够重视·

忽略陪护的重要性护士因素·

节假日期间人员少·

安全宣教不到位·

主动服务意识不强发生跌倒时患者无陪护B两个跌倒高发时段(18:00-22:00

、6:00—8:00)高发地点(病床旁和卫生间)住院患者跌倒特征分析存在有某一种或多种障碍高发时机(翻身、坐起、上下床、如厕时)遵医行为差(53

.

6%)AD护士/管理原因FE跌倒的因素分析对患者病情评估不全面、安全教

育流于形式、责任心不足、安全

管理及监督不到位患者焦虑导致对周围环境注意

力降抵、不愿意麻烦他人、陪

护人员对患者照顾不到位随着年龄的增长，视觉和听力障碍，肌肉关节功能减弱，平衡能力降低生理因素安全管理意识淡薄

疾病因素高血压、脑卒中、体位性低血压、低血

糖、心功能不全、尿频、尿急、尿失禁环境不熟悉、路面不平、积水、障碍物、

光线昏暗、病床未固定、病员服过长，拖

鞋不防滑药物因素利尿剂、缓泻剂、降压药、降糖药、

镇静药、抗抑郁药外在环境

因素心理及其

他因素·

由于老年人行动能力及生活自理能力相对较差，部分老年人主观上认为“我能行”,过高估计自己行动能力，

自理愿望强烈，因此对患者及家属的提醒和监督更应具有针对性，强化健康教育效果。·

与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士，家属24小时陪伴，下床活动要搀扶，外出前告知护士。连续性评估：了解患者病情，责任护士每日评估患者活动能力。整改措施·

责任护士上班期间，做好病房环境管理工作，发现地面潮湿或其它安全隐患及时处理。·

护士长重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。·

建议老年人日常生活或康复锻炼时，要选择鞋跟低且宽、舒适的硬底鞋。落实措施：床边标识，安全宣教，床栏使用，提醒，医护沟通·

建立相邻床位相互提醒机制。·

就治疗、恢复状况与医生及时沟通。整改措施·

与物业做好沟通，提高保洁人员的安全意识。·

科室组织预防跌倒的应急演练。·

科室加强考核，重点是评估和交接班。·

质控小组人员对跌倒评估和措施进行持续追踪，及时反馈。·

护士对高危患者不仅要注重宣教还要持续追踪观察患者行为是否正确，针对性地进行指导，制定入院跌倒

健康教育操作程序，明确跌倒健康教育的时机，强调随时提醒注意预防跌倒。培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全措施。整改措施·

护士长与物业做好沟通交接工作，共同监督保洁员的工作质量。同时全员培训，告知工作人员发现地面有

积水、污液时立即通知保洁人员进行清洁。·

物业需定期对保洁员进行培训考核，新员工培训合格后再上岗，领导不定期检查监督。·

物业公司公示保洁员工作时间表，护士与保洁员沟通固定拖地时间，便于告知患者拖地时段减少外出走动。·物业公司制订地面清洁操作标准作业程序，规定清洁地面必须放置“小心地滑”的警示牌，在使用湿拖布清

洁地面一定面积时，先对地面进行干拖。·

物业公司对拖地工具进行统一清洗、消毒、甩干，确保地巾的统一湿度。·

保洁人员在拖地后不仅要放置警示标识，看到患者走动时也应及时给予口头提醒。做到人人都是监督员，人人都是执行者，营造预防患者跌倒的安全环境。整改措施VS①该患者已于xx月xx日行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，现病情好转，并于xx月xx日出院。③同时证明预防患者跌倒是一项系统工程，需要各个部门的通力合作，例如护理人员、医生、后勤

部门、物业部门等。在今后的工作中还需要针对

目前采取的措施进行质量监控。②病区内做到跌倒高危100%评估，交接班时护士长或质控组长每日进行跌倒高危人群的评估督查。重

点问题及时反馈，集中问题每周进行总结。④这起护理不良事件发生后，我们认真检查病区环境，查阅科室相关资料，针对不足及潜在的安全隐患进

行了整改和资料的补充，凡事做好预防工作，对安

全隐患及早采取有效措施，将安全集中在预防上，积极主动地控制，最大限度地消除危害，减少损失。事件反馈加强沟通，了解患者的病情、用药史详细填写跌倒评估单，与实际相符高危患者及时登记、交接班床边做好相应的警示标识做好患者及家属的宣教、指导进一步做好防跌倒的措施标准化：强调科室预防跌倒流程入院评估(≤2小时)和入院宣教护理