烧伤护理评估教学课件

烧伤护理评估教学课件面积·深度·创面·疼痛授课对象：护理专业学生护理教学课程导览01认识烧伤与评估建立整体认知框架，明确评估价值02面积与深度评估掌握九分法、手掌法与三度四分法03创面与疼痛评估学会创面观察与疼痛量化工具04护理评估实践整合全身评估与动态监测要点认识烧伤与评估评估是烧伤护理的第一道关口从烧伤本质出发，建立科学评估的整体认知01评估是烧伤护理第一关评估不是流程起点，而是护理决策的起点迅速伤后第一时间完成全面覆盖合并伤与吸入性损伤动态随病情变化复评烧伤护理须兼顾生理与心理两条线，评估偏差必将带来处置偏差。评估决定护理走向4项疼痛是第五大生命体征须像监测生命体征一样主动量化评估是护理程序首环直接决定补液、镇痛与创面处理方案评估偏差·处置偏差面积与深度判断不准，后续治疗与护理计划随之偏离四类致伤原因各有特点判断致伤原因是烧伤评估的第一步，它决定了伤情是否会继续加深类型常见原因伤情特点热力烧伤火焰、热液、蒸汽、高温物体接触最常见，创面边界相对清晰化学烧伤强酸、强碱等腐蚀性物质创面可进行性加深，需立即大量清水冲洗电烧伤电流通过人体体表伤口小，深部肌肉血管损伤重，可伴心律失常辐射烧伤紫外线、电离辐射早期红斑脱皮，重者深层组织坏死评估侧重各有不同：化学烧伤追问

冲洗是否充分，电烧伤优先排查

深部组织损伤

与

心律异常评估覆盖五个核心维度烧伤评估不是一次测量，而是一组相互支撑的判断五个维度共同构成

伤情全景，任何一项缺失都会让护理计划留下盲区面积评估判断烧伤累及的体表范围占比，回答

有多广深度评估判断损伤累及到哪一层组织，回答

有多深创面评估观察创面颜色、湿度、渗出与感染征兆，回答

在往哪个方向变疼痛评估用量化工具把主观感受转为可记录的分值，回答

有多痛全身与心理评估监测生命体征、合并伤、情绪与社会支持，回答

能不能扛得住面积与深度评估面积定轻重，深度定方案九分法、手掌法与三度四分法逐层掌握02中国九分法划定体表比例中国九分法以固定比例实现大面积烧伤的快速估算9%头颈部18%双上肢27%躯干含会阴46%双下肢含臀部成人体表面积占比9%头颈部18%双上肢27%躯干含会阴46%双下肢含臀部中国九分法11个9%区域中国九分法将成人体表划分为

11个9%区域，另加会阴

1%，合计

100%记忆口诀：头颈九，上肢十八，躯干前后二十七，两臀加足五七九典型应用：成人躯干与右上肢同时烧伤，面积为

27%

加

9%，合计

36%儿童与小手法的校正计算面积估算必须按人群与范围选择合适工具儿儿童比例需按年龄校正头颈部9%＋（12－年龄）%双下肢46%－（12－年龄）%3岁头颈部约

18%、双下肢约

37%5岁头颈部约

16%、双下肢约

39%手掌法适合小面积与散在创面患者五指并拢的单侧手掌面积约等于体表

1%创面约5个手掌大小，即估算为

5%幼儿手掌占比略低3岁以下约

0.8%、学龄前约

0.9%面积评估的四个易错点面积是判断休克风险与补液量的依据，成人超过15%、儿童超过10%即需警惕休克面积评估的四个易错点4项只算Ⅱ度及以上Ⅰ度烧伤仅发红，不计入烧伤面积统计避免重复计算同一区域不同深度按总面积统计一次，臀部已含于下肢特殊部位单列面部、手足、会阴不足1%也需单独记录，功能影响大24至48小时复评早期水肿与渗出会造成估算偏差，必须重新测量修正三度四分法一张表看懂深度判断与面积同等重要，它直接决定创面是保守换药还是手术植皮深度损伤层次创面外观痛觉愈合时间预后Ⅰ度表皮浅层红斑、干燥、无水疱明显灼痛3至7天无瘢痕浅Ⅱ度真皮乳头层薄壁水疱、基底红润湿润剧烈1至2周多无瘢痕，可有色素沉着深Ⅱ度真皮网状层水疱小或无、基底苍白或红白相间迟钝3至4周常留瘢痕Ⅲ度全层皮肤及以下蜡白、焦黄或炭化，皮革样消失无法自愈需植皮，瘢痕挛缩风险高记忆抓手痛觉与基底颜色是床旁快速区分四个等级的两把尺子浅度烧伤识别与预后ⅠⅠ度烧伤

表皮浅层表现皮肤发红、干燥、轻微肿胀，无水疱无渗液，灼痛明显，按压后短暂褪色愈合3至7天自行愈合，无瘢痕，可遗留短暂色素沉着护理要点冷敷缓解疼痛，避开摩擦与刺激性药物，做好防晒与保湿Ⅱ浅Ⅱ度烧伤

真皮乳头层表现大小不一的水疱形成，疱壁薄、疱液清亮，基底红润湿润，疼痛剧烈愈合1至2周由残存表皮细胞再生修复，多无瘢痕，可留色素改变护理要点保护水疱完整不自行挑破，消毒后覆盖无菌敷料，警惕感染浅度烧伤的护理核心是把简单的事做对：不污染、不撕脱、不盲目涂药深度烧伤识别与转归早期深度判断易受水肿与感染干扰，动态观察创面变化比一次判断更可靠Ⅱ深Ⅱ度烧伤

真皮网状层表现水疱较小或无水疱，基底苍白或红白相间，质地较韧，痛觉迟钝但仍有触压觉愈合需3至4周，依赖残存毛囊汗腺上皮增殖形成上皮小岛并融合修复风险常形成增生性瘢痕，关节部位可致挛缩，部分病例需植皮ⅢⅢ度烧伤

全层皮肤及以下表现创面蜡白、焦黄或炭化，触之如皮革，痛觉消失，可见树枝状栓塞血管愈合皮肤及附件全部毁损，无上皮再生来源，必须靠植皮愈合风险遗留严重瘢痕、畸形或功能障碍，需早期康复介入严重程度分级决定去向分级面积标准处置去向轻度Ⅱ度面积小于10%，无Ⅲ度门诊处理，预防感染中度Ⅱ度面积11%至30%，或Ⅲ度小于10%住院观察，关注体液平衡重度Ⅱ度面积31%至50%，或Ⅲ度11%至20%立即抢救，抗休克特重度Ⅱ度面积大于50%，或Ⅲ度大于20%多学科联合救治面积与深度合起来看，才能得出

严重程度

这一最终判断可升级特殊部位与合并伤可升级：面部、手足、会阴烧伤或合并吸入性损伤时，即使面积不大也按

重度

对待创面与疼痛评估创面看变化，疼痛听主诉创面观察要点与疼痛量化工具并重03创面评估要看清四件事创面评估的记录要点是

趋势

而非单次快照，每日对比才能发现恶化信号深度与面积每次换药时复核创面深度和范围，判断是否有加深或扩大颜色与湿度红润提示血供良好，苍白或暗紫提示循环不佳，干燥焦痂提示全层坏死渗出与气味记录渗液量、颜色与性状，出现脓性渗出或异味需警惕感染创周与边缘红肿热痛、边缘不清提示感染扩散，需及时报告并调整方案清洁与敷料选择的评估配合清洁环节3项首选0.9%生理盐水冲洗，冲洗液加温至37℃左右以减轻不适污染较重创面可用低浓度消毒液，聚维酮碘稀释至0.1%以下，避免高浓度抑制愈合换药全程无菌操作，接触创面前后均需消毒双手敷料环节4项水凝胶敷料适用于浅表创面，维持湿润环境促进上皮迁移泡沫敷料适用于中度渗液创面，吸收性好、减少摩擦含银离子敷料用于感染风险高的创面，发挥广谱抗菌作用更换频率随渗出量调整：高渗出期每日1至2次，稳定期可延长至2至3天疼痛量化三件常用工具疼痛是主观体验，量化是让主观感受进入护理记录的唯一途径工具选择的判断标准只有一个：患者能否准确表达，能表达用评分法，不能表达用观察法数字评分法NRS患者用

0至10

的数字表示疼痛，0为无痛，10为能想象的最剧烈疼痛操作简便，适用于能清楚表达的成人临床最常用视觉模拟评分法VAS使用

100毫米

直线，一端标无痛、另一端标最剧烈疼痛患者在线上标记位置后由护士读取长度面部表情评分法FPS通过一系列面部表情图表示不同程度疼痛适用于儿童及认知或语言表达能力受限的患者疼痛评估频率与处置阈值采用NRS数字评分法评估疼痛程度关键阈值：疼痛评分持续高于4分时，需增加镇痛药物剂量或调整方案评估时机与频率3项首次评估烧伤后立即完成，作为镇痛方案的基线动态监测治疗期间每2至4小时评估一次，夜间与睡眠时加强观察特殊时机换药、清创等治疗干预前后均需各评估一次轻度NRS1至3分可忍受，睡眠基本不受影响中度NRS4至6分疼痛明显，睡眠受影响，需药物干预重度NRS7至10分剧烈疼痛，严重影响睡眠与日常活动案例：45%烧伤疼痛管理用一例大面积烧伤患者的镇痛全过程印证评估到干预的闭环该案例的关键不在药物本身，而在于

评估、干预、再评估

形成了闭环患者男性，35岁，火焰烧伤烧伤面积总面积

45%，其中Ⅲ度占

30%入院疼痛评分NRS与VAS评估达

8分，属重度疼痛干预方案初始静脉注射吗啡联合氟比洛芬酯，快速控制爆发痛恢复改为口服曲马多，创面局部外用利多卡因凝胶减轻换药痛辅助音乐疗法、穴位按压等非药物干预分散注意力效果与启示7天经7天系统评估与管理，疼痛评分由

8分

降至

3分，患者顺利进入康复期护理评估实践评估不止于入院，更贯穿全程全身评估与动态监测的临床落地04入院评估从ABCs起步烧伤护理评估的第一顺序不是算面积，而是判断患者当下是否危及生命创伤评估首查

ABCs气道/呼吸/循环/出血——按序排查，优先解除致命威胁除急救评估外，入院还需采集既往史与合并伤信息，为后续用药与护理方案提供依据01气道A观察有无声音嘶哑、碳末痰、面部颈部烧伤，警惕进行性水肿导致窒息，必要时配合气管插管02呼吸B监测呼吸频率与深度，检查胸壁是否对称，火焰烧伤需警惕一氧化碳中毒03循环C检查脉搏强弱与毛细血管再充盈时间，超过

2秒

提示休克，大面积烧伤需建立两条静脉通路04出血D排查合并创伤的出血部位，加压包扎控制活动性出血动态监测盯住五项指标烧伤后病情可快速演变，监测必须带着判断标准去看数字。面积复评同样属于动态监测：伤后

24至72小时

因组织水肿需重新测量，修正早期估算偏差。尿量成人维持每小时

30毫升

以上判断补液是否充分最实用的床旁指标循环持续监测心率、血压与中心静脉压脉压差缩小、尿量减少

提示休克早期呼吸观察呼吸频率、血氧饱和度与血气分析防范吸入性损伤导致

呼吸道梗阻体温烧伤后易出现低体温或发热注意保暖并警惕

感染性发热创面每日记录

渗液量与性状及时发现感染征兆心理社会评估不可缺位情绪状态焦虑·抑郁可采用焦虑自评量表与抑郁自评量表筛查焦虑抑郁程度。睡眠质量入睡·连续性评估入睡与睡眠连续性，疼痛与焦虑常首先表现为睡眠障碍。社会支持家庭·经济了解家庭陪伴与经济支持情况，支持系统薄弱者康复依从性更差。康复信心预期·意愿评估患者对功能恢复的预期与配合意愿，为健康教育定调。把评估结果写进记录一份准确的护理记录，既是患者的安全底线，也是护理专业性的直接体现记录写什么