日间诊疗病历书写规范(2025年)

日间诊疗病历书写规范(2025年)一、基本要求（一）适用范围本规范适用于全国各级各类医疗机构开展的日间诊疗服务病历书写与管理工作，涵盖日间手术、日间肿瘤治疗、日间介入诊疗、日间康复治疗、日间诊断性操作五大类日间诊疗场景。（二）定义界定日间诊疗是指医疗机构根据诊疗计划，安排符合适应症的患者在24小时内完成入院、计划性诊疗、术后观察并办理出院手续的诊疗模式；因病情需要延长观察的，最长住院时长不得超过48小时，超出48小时的应当转为普通住院管理。日间诊疗病历属于住院病历范畴，纳入医疗机构住院病案体系统一管理。（三）书写原则1.合规性：病历书写应当符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等国家相关规定，核心要素不得缺项。2.适配性：结合日间诊疗“短流程、高效率、强衔接”的特点，在保障医疗质量安全的前提下精简冗余内容，突出诊疗核心信息，适配DRG/DIP付费、医疗质量绩效考核等管理要求。3.准确性：病历内容应当真实、客观、准确，与实际诊疗行为一致，诊断与操作编码符合ICD-10、ICD-9-CM-3编码规则，严禁伪造、篡改病历内容。4.结构化：2025年各级医疗机构日间诊疗病历结构化率应当达到100%，核心字段（包括患者基本信息、主诉、诊断、手术操作、出院医嘱、随访信息等）实现标准化录入，满足数据自动提取与分析需求。（四）人员资质1.病历书写人员应当为取得执业医师资格并在本医疗机构注册的执业医师；实习医师、试用期医学毕业生书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签名，上级医师对病历内容的真实性、完整性负责。2.开展日间诊疗操作的医师应当具备对应专业的手术/操作资质，具有3年以上临床工作经验，能够独立识别和处置常见并发症，经医疗机构医务部门考核合格后方可参与日间诊疗工作。3.麻醉医师、护理人员书写的麻醉记录、护理记录等，应当符合对应专业的病历书写规范要求。（五）时效要求1.入院记录：患者办理正式入院手续后2小时内完成。2.首次病程记录：患者入院后1小时内完成。3.主治医师查房记录：患者入院后4小时内完成，且必须在诊疗操作实施前完成。4.术前讨论记录：三级及以上难度的日间诊疗操作，应当在操作前2小时完成讨论并形成记录；一、二级难度操作可简化讨论流程，在操作前30分钟完成讨论确认。5.手术/操作记录：由第一术者在操作结束后24小时内完成，患者当日出院的应当在出院前完成。6.术后首次病程记录：操作结束后30分钟内完成。7.出院记录：患者办理出院手续后2小时内完成。8.辅助检查结果：住院期间产生的检验、检查结果应当在回报后2小时内归档至电子病历系统；病理结果回报后24小时内录入病历并完成患者告知。二、核心文书书写规范（一）入院记录日间诊疗入院记录采用结构化模板，由医疗机构统一制定，经医务部门、病案管理部门共同审核后启用，模板应当包含以下核心要素，非核心内容可根据诊疗类型简化：1.一般项目：姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、就诊卡号、日间住院号、联系电话、常住地址、入院日期（精确到分钟）、出院日期（精确到分钟）、入院科室（日间诊疗中心/专科日间病房）、床号、陪同人姓名及与患者关系、过敏史（单独醒目标注）。其中日间住院号应当纳入医疗机构住院号段统一管理，可通过号段前缀区分日间诊疗与普通住院患者。2.主诉：围绕本次日间诊疗的核心疾病或症状书写，明确表述诊疗目的，字数控制在20字以内，如“发现结肠息肉1周，拟行内镜下切除”。3.现病史：重点记录本次诊疗疾病的发生时间、发展过程、门诊诊治经过、相关检查结果、目前症状体征，以及与本次诊疗相关的基础疾病控制情况；与本次诊疗无关的病史可省略，无需赘述陈旧性疾病的详细诊疗过程。例如行甲状腺日间手术的患者，现病史仅需记录甲状腺结节的发现时间、变化情况、门诊超声及穿刺结果，无需描述10年前的骨折病史。4.既往史：重点记录手术史、麻醉史、药物过敏史、输血史、出血倾向、慢性疾病史（高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、肝肾功能异常、凝血功能障碍等）、传染病史；与本次诊疗无关的既往病史可简要标注“余无特殊”，但不得遗漏可能影响麻醉、操作安全的疾病信息。5.个人史、婚育史、家族史：仅记录与本次诊疗相关的内容，无相关病史的可标注“无特殊”。例如肺部手术患者需记录吸烟史、粉尘接触史，肿瘤治疗患者需记录家族肿瘤病史，其余诊疗类型可简化该部分内容。6.体格检查：必须记录入院时实测的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），重点检查与本次诊疗相关的系统及部位，其余系统可简要记录“未见明显异常”，但不得遗漏重要阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。7.专科情况：按照对应专科的查体要求详细书写，不得简化，例如眼科日间手术需记录视力、眼压、眼底检查结果，普外科日间手术需记录腹部专科查体结果。8.辅助检查：罗列本次诊疗前1个月内完成的、与本次诊疗相关的所有辅助检查结果，注明检查日期、检查机构、检查项目、关键结果；符合跨机构检查检验结果互认规定的外院检查结果，经经治医师审核后可直接引用，无需重复检查，标注“互认”字样。9.初步诊断：按主要诊断、其他诊断的顺序书写，主要诊断为导致本次日间诊疗的核心疾病，其他诊断为合并的、可能影响诊疗安全的基础疾病；诊断名称应当使用ICD-10标准诊断名称，不得使用简称或俗称。10.医师签名：入院记录由接诊医师签署全名，实习医师书写的需加盖执业医师审核签名，电子签名应当符合《电子签名法》相关要求，具备可追溯性。（二）首次病程记录首次病程记录由接诊执业医师书写，应当高度凝练诊疗核心信息，避免冗余表述，核心内容包括：1.病例特点：提炼患者年龄、性别、核心主诉、关键病史、重要阳性体征、核心辅助检查结果，字数控制在300字以内，突出诊疗相关的风险点，如“患者老年男性，68岁，因‘右肾结石2周’入院，泌尿系CT提示右肾肾盂结石直径1.2cm，尿常规未见白细胞，既往冠心病病史5年，口服阿司匹林抗板治疗，入院血压130/80mmHg，心肺未见异常，双肾区无叩痛”。2.拟诊讨论：明确诊断依据，诊断明确的病种可省略鉴别诊断，标注“诊断明确，无需鉴别”；诊断不明确的诊断性操作，需列出至少2项鉴别诊断及依据。同时需包含诊疗适应症、禁忌症评估，明确是否符合日间诊疗准入标准，如“患者诊断右肾盂结石明确，结石直径1.2cm，具备输尿管软镜碎石指征，术前检查未见明显禁忌症，符合日间手术准入标准”。3.诊疗计划：应当具体、可执行，明确时间节点，包括：①术前/治疗前准备事项（禁食禁饮时间、肠道准备、皮肤准备、药物调整等）；②拟实施的诊疗操作名称、时间、麻醉方式；③术后/治疗后观察要点、处理措施；④预计出院时间；⑤知情告知安排。例如“1.术前准备：术前禁食8小时、禁饮2小时，停用阿司匹林7天（已停用满7天），术前30分钟予头孢呋辛1.5g静滴预防感染；2.拟于今日14:00在全麻下行右侧输尿管软镜钬激光碎石取石术；3.术后予补液、止血、抗感染治疗，观察6小时无腰痛、发热、血尿等症状即可办理出院；4.向患者及家属告知手术风险、日间诊疗注意事项及转普通住院可能，签署知情同意书”。4.医师签名：由书写的执业医师签署全名，主治医师需在操作前完成审核并签名。（三）诊疗过程记录1.术前评估与讨论记录日间诊疗必须落实术前讨论制度，根据操作难度分级管理：（1）一、二级难度日间诊疗操作（参照《医疗机构手术分级管理办法》分级）：术前讨论可采用结构化评估表单形式，由主治医师及以上职称的手术/操作医师主持，经治医师、麻醉医师（需麻醉的操作）参与，讨论内容包括操作适应症、禁忌症、操作方案、麻醉方案、常见并发症及应对措施、术后观察要点，讨论结果由参与人员共同签名确认，表单纳入病历归档，无需单独书写讨论记录。（2）三级及以上难度日间诊疗操作：必须单独书写术前讨论记录，由副主任医师及以上职称人员主持，手术医师、麻醉医师、经治医师、护士等相关人员参与，讨论内容除上述要求外，还需包括疑难风险点分析、应急处置预案、输血准备等，记录应当在操作前2小时完成，由主持人审核签名。（3）所有日间诊疗操作均需完成术前风险评估，包括ASA麻醉分级评估、手术风险评估、血栓风险评估（Caprini评分）、跌倒风险评估等，评估表单纳入病历归档。2.麻醉访视与评估记录需要实施麻醉的日间诊疗项目，麻醉医师应当在操作前30分钟完成患者访视，书写麻醉访视记录，内容包括：患者基本情况、麻醉相关病史采集、气道评估、心肺功能评估、麻醉风险分级（ASA分级）、拟选择的麻醉方式、麻醉前用药、麻醉风险告知、患者禁食禁饮确认。麻醉访视记录可采用结构化表单，由麻醉医师签名确认；门诊已完成麻醉评估的，需将门诊评估报告归档，入院后仅需复核确认并记录。3.手术/操作记录手术/操作记录的书写要求与普通住院病历一致，不得简化，核心内容包括：（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、住院号、手术/操作名称、手术/操作时间（精确到分钟）、麻醉方式、手术医师、助手、麻醉医师、器械护士。（2）操作经过：详细描述操作体位、消毒铺巾、麻醉实施、操作路径、术中所见、具体操作步骤、术中出血情况、术中用药、标本处理、植入物信息（名称、型号、数量、生产厂家、唯一标识UDI）、术中并发症及处理措施。（3）术中复核记录：操作完成后需核对标本、器械、敷料数量，确认无误后记录。（4）术后诊断：按主要诊断、其他诊断顺序书写，与术前诊断不符的需注明原因。（5）医师签名：由第一术者签署全名，特殊情况下由第一助手书写的，需第一术者审核签名。4.术后首次病程记录术后首次病程记录应当在操作结束后30分钟内完成，由参与手术的执业医师书写，内容包括：操作时间、麻醉方式、手术名称、术中简要情况、术后返回病房时间、生命体征、术后诊断、术后处理措施、术后观察要点、风险告知情况。例如“患者于今日14:00-14:45在全麻下行右侧输尿管软镜钬激光碎石取石术，术中见肾盂内一1.2cm结石，予钬激光击碎后取出，留置双J管1根，术中出血约5ml，无并发症，术后安返病房，生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%。术后诊断：右肾盂结石。术后处理：1.去枕平卧6小时，禁食6小时后改流质饮食；2.予左氧氟沙星0.5g静滴抗感染，氨甲环酸0.5g静滴止血，补液支持治疗；3.观察腰痛、血尿、发热情况，6小时后无异常可办理出院；4.已向家属告知术后注意事项及双J管留置注意事项。”5.日常病程记录日间诊疗日常病程记录根据患者病情确定记录频率：（1）病情稳定的患者，入院后每4小时记录1次生命体征及病情变化，每日至少记录2次（上午、下午各1次）；术后观察期间每2小时记录1次生命体征及伤口/穿刺部位情况。（2）病情不稳定或出现并发症的患者，随时记录病情变化及处理措施，记录间隔时间最长不超过1小时；病情危重的需按重症患者病历要求书写。（3）日常病程记录可采用结构化表单，重点记录生命体征、症状变化、用药情况、处理措施，由经治医师或值班医师签署；实习医师书写的需执业医师审核签名。6.上级医师查房记录日间诊疗严格落实三级查房制度，查房要求如下：（1）主治医师查房：所有日间诊疗患者均需有主治医师查房记录，查房应当在入院后4小时内、诊疗操作实施前完成，内容包括：病情评估、诊断确认、诊疗方案审定、术前准备核查、风险告知落实情况，不得仅记录“同意目前诊疗计划”。（2）副主任医师及以上查房：三级及以上难度的日间诊疗操作、疑难病例、合并严重基础疾病的患者，必须有副主任医师及以上职称人员的查房记录，查房在操作前完成，内容包括诊疗适应症评估、疑难风险点处置方案、应急预案审定。（3）术后上级医师查房：三级及以上手术患者术后2小时内应当有主治医师查房，评估术后恢复情况，确认是否符合出院标准；一、二级手术患者出院前需经主治医师评估确认。7.手术安全核查与清点记录所有日间手术/介入/内镜操作均需落实手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成三方核查，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间点核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、过敏史、手术物品等，核查记录由三方共同签名后归档。手术清点记录由器械护士和巡回护士共同签署，记录器械、敷料数量及术中植入物信息，纳入病历归档。（四）知情同意文书日间诊疗知情同意文书应当采用标准化模板，经医疗机构法务部门、医务部门审核后启用，所有知情同意书签署前，医师应当向患者或法定代理人充分告知相关内容，确保患者知情理解，签署后纳入病历归档。具体要求如下：1.日间诊疗知情同意书：为日间诊疗专属同意书，告知内容包括：日间诊疗的定义、出入院时间要求、诊疗流程、可能的风险、术后观察要求、病情加重时转普通住院的情形、随访要求、费用报销政策等，由患者本人及陪同家属共同签署。2.手术/操作知情同意书：与普通住院要求一致，详细告知操作名称、操作目的、操作风险、替代治疗方案、术中可能出现的意外及处理措施，由患者本人或法定代理人签署。3.麻醉知情同意书：需麻醉的操作应当签署，告知麻醉方式、麻醉风险、麻醉前后注意事项，由患者本人或法定代理人签署，麻醉医师签署告知意见。4.特殊知情同意书：包括自费项目知情同意书、特殊用药知情同意书（化疗药物、靶向药物、免疫药物、生物制剂等）、输血知情同意书（预计出血较多的操作）、植入物知情同意书等，根据诊疗类型按需签署。5.电子知情同意：采用电子知情同意书的，应当符合电子病历管理要求，签署过程应当有可追溯的音视频记录或操作日志，电子签名合法有效。（五）辅助检查资料管理1.门诊辅助检查：本次诊疗前1个月内的本院门诊检查结果，直接从HIS、LIS、PACS系统调取归档至日间病历；外院检查结果符合检查检验互认规定的，由经治医师审核后扫描或录入电子病历，标注“外院互认”字样及审核医师姓名。2.住院期间辅助检查：住院期间完成的检验、检查结果，应当在回报后2小时内自动归档至电子病历，异常结果需在病程记录中记录分析及处理意见。3.病理检查结果：病理报告出具后24小时内录入病历，由经治医师告知患者结果，告知记录（包括告知时间、告知方式、告知内容、患者/家属确认情况）纳入病历归档；需后续治疗的应当在随访记录中明确。（六）出院记录出院记录是日间诊疗病历的核心文书之一，应当在患者办理出院手续后2小时内完成，内容全面、清晰、通俗易懂，方便患者后续康复。核心内容包括：1.一般项目：姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过（简要描述主要操作名称、术中情况、术后恢复情况）。2.出院情况：记录出院时患者的生命体征、症状、伤口/穿刺部位情况、病理结果（已出具的）。3.出院医嘱：包括休息时长、饮食要求、活动要求、用药情况（药物名称、剂量、用法、疗程）、伤口护理要求、拆线/拔管时间、复查时间及复查项目、并发症预警（出现哪些症状需立即返院）、下次治疗时间（肿瘤治疗、康复治疗等周期性诊疗）、随访联系方式。4.医师签名：由经治医师签署，主治医师审核签名。（七）病案首页填写日间诊疗病历应当填写住院病案首页，纳入住院病案统计，填写要求如下：1.基本信息：入院途径填写“日间诊疗”，其余信息与普通住院病案首页要求一致。2.住院天数：按实际住院时长折算，不足24小时的按1天填报，24-48小时的按2天填报，符合国家医保局DRG/DIP付费日间诊疗分组规则。3.诊断填写：主要诊断选择导致本次日间诊疗的核心疾病，其他诊断填写合并的基础疾病及术后并发症，诊断名称及编码符合ICD-10标准。4.手术操作填写：按手术操作优先级填写本次实施的所有操作，包括麻醉操作，操作名称及编码符合ICD-9-CM-3标准，植入物信息、病理诊断应当与手术记录、病理报告一致。5.费用信息：按实际发生费用准确填报，区分医保支付与自费项目，符合医保结算要求。6.质量要求：病案首页甲级率应当达到100%，编码准确率不低于95%，不得漏填、错填核心字段。三、不同类型日间诊疗的病历特殊要求（一）日间手术类1.入院记录需重点评估手术部位、手术指征、基础疾病控制情况，明确是否符合日间手术准入标准。2.术前讨论需明确手术方案、麻醉方式、术后疼痛管理方案、出院评估标准。3.手术记录需详细描述手术步骤、术中出血、标本处理、植入物信息。4.出院医嘱需明确伤口护理、拆线时间、活动限制、并发症预警（出血、感染、疼痛加重等）、复查时间。（二）日间肿瘤治疗类1.入院记录需重点记录肿瘤诊断依据、病理类型、分期、既往抗肿瘤治疗史（方案、周期、疗效、不良反应）、基因检测结果、本次治疗方案、适应症评估。2.诊疗过程记录需详细记录治疗药物名称、剂量、给药顺序、输注速度、输注时间、生命体征监测情况、不良反应观察及处理（如过敏、恶心呕吐、骨髓抑制等）。3.知情同意书需增加抗肿瘤药物知情同意书，详细告知药物不良反应、应对措施、治疗周期、费用情况。4.出院记录需明确不良反应的自我监测方法、对症处理药物使用方法、下次治疗时间、复查项目（血常规、肝肾功能、影像学检查等）。（三）日间介入诊疗类1.入院记录需重点记录介入治疗指征、造影检查结果、基础疾病（尤其是高血压、糖尿病、凝血功能异常）控制情况、抗凝/抗板药物使用情况。2.操作记录需详细描述介入路径、造影结果、治疗过程、植入物信息（支架、弹簧圈等）、术中出血、穿刺部位止血方式。3.术后病程记录需重点观察穿刺部位有无出血、血肿、渗液，监测生命体征、肢体血运情况（如桡动脉穿刺需监测手指血运）。4.出院医嘱需明确穿刺部位护理、抗凝/抗板药物使用、活动限制、复查造影时间。（四）日间康复治疗类1.入院记录需重点记录功能障碍原因、病程、既往康复史、康复评定结果（肌力、肌张力、关节活动度、ADL评分等）、康复适应症评估。2.诊疗过程记录需每日记录康复治疗项目、治疗时长、患者反应、功能改善情况，每周进行1次康复效果评估，调整康复方案。3.出院记录需明确出院后的康复训练方案、训练频率、注意事项、复诊评估时间。（五）日间诊断性操作类1.入院记录需重点记录操作目的、适应症、禁忌症、相关检查结果、术前评估情况。2.操作记录需详细描述操作过程、标本采集部位、标本数量、送检项目、术中并发症。3.术后病程记录需重点观察操作后并发症（如出血、穿孔、感染等）。4.出院记录需明确病理/检查结果出具时间、领取方式、后续诊疗建议、并发症预警。四、特殊情形病历处理规范（一）日间转普通住院1.日间诊疗患者因病情需要（如出现并发症、基础疾病加重等）转为普通住院的，应当在转科前由经治医师书写转科记录，内容包括：入院基本情况、诊疗经过、转科原因、目前病情、生命体征、转科诊断、转科后注意事项，由主治医师审核签名。2.转普通住院后，日间诊疗期间的所有病历资料一并转入普通住院病历，合并为一份完整的住院病历，住院号沿用普通住院号，病案首页入院途径修改为“日间诊疗转入”，住院时间从日间入院时间开始计算。3.转入普通病房后，病历书写要求按普通住院病历规范执行。（二）诊疗中出现并发症1.日间诊疗过程中或术后出现并发症的，应当在病程记录中详细记录并发症发生时间、临床表现、诊断依据、处理措施、上级医师指导意见、告知患者及家属情况，不得隐瞒。2.发生严重并发症（如大出血、器官穿孔、休克等）的，应当立即启动应急预案，由副主任医师及以上职称人员主持抢救，书写抢救记录，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间。3.发生不良事件的，应当按要求上报不良事件，不良事件上报单纳入病历归档。（三）出院后急诊返院1.患者出院后7日内因并发症或其他相关疾病急诊返院的，急诊医师应当在急诊病历中关联患者日间诊疗病史，详细记录返院原因、病情评估、诊断、处理措施。2.返院后需再次住院的，入院记录中应当明确记录前次日间诊疗的时间、诊疗项目、术后恢复情况、本次返院原因，前次日间病历作为既往诊疗资料归档至本次住院病历中。（四）死亡病例处理日间诊疗患者死亡的，按普通住院死亡病例管理要求，24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡讨论，死亡记录及死亡讨论记录纳入病历归档，同时按规定上报医疗质量安全事件。五、病历质量管理与质控要求（一）组织架构医疗机构应当成立日间诊疗病历质量管理小组，由医务部门牵头，病案管理部门、日间诊疗中心、临床科室、护理部、医保部门共同参与，负责制定本院日间诊疗病历书写规范、质控标准、考核方案，组织开展质控检查、培训、整改工作。（二）质控内容日间诊疗病历质控分为基础质量、环节质量、终末质量三个层面：1.基础质量：主要检查病历模板合规性、结构化程度、人员资质达标情况、制度落实情况。2.环节质量：主要检查病历书写时效性、核心制度落实情况（三级查房、术前讨论、安全核查、知情同意等）、内容完整性、诊断与操作准确性，重点核查术前准备是否充分、风险评估是否到位、术后观察记录是否完整。3.终末质量：主要检查出院记录完整性、病案首页填写质量、编码准确性、归档及时性、随访记录完整性。（三）质控方式1.实时智能质控：医疗机构应当在电子病历系统中嵌入日间诊疗智能质控模块，对病历缺项漏项、超时书写、诊断与操作不符、编码错误等问题实时预警，提醒医师及时整改，实现环节质控前置。2.人工抽查质控：病案管理部门每月对日间诊疗病历进行抽查，抽查比例不低于当月病历总量的15%，且每月抽查数量不少于20份，当月病历量不足20份的全部检查；抽查结果每月通报，反馈至临床科室限期整改。3.专项检查：每季度开展一次日间诊疗病历专项检查，重点检查高难度操作、并发症病例、转普通住院病例的病历质量。（四）考核标准1.2025年各级医疗机构日间诊疗病历甲级率