药物不良反应病例讨论记录

药物不良反应病例讨论记录2024年3月12日14:30，某三级甲等综合医院肾内科示教室召开药物不良反应病例讨论会，参会人员包括药学部主任药师张明（临床药学专业）、肾内科主任医师李军（科主任）、抗感染专业副主任药师王佳、肾内科主治医师刘畅（管床医师）、肾内科住院医师赵宇、陈萌、肾内科副主任护师林梅（护士长）、临床药学规培药师周琦、吴桐，及肾内科规培医师4名。本次讨论针对1例使用注射用哌拉西林他唑巴坦后出现急性间质性肾炎合并嗜酸性粒细胞增多症的老年患者，会议由李军主持，首先由管床主治医师刘畅汇报病例。一、病例汇报【汇报人：刘畅肾内科主治医师】患者男性，72岁，退休工人，因“咳嗽、咳黄脓痰伴发热5天，加重伴呼吸困难1天”于2024年2月26日收入呼吸与危重症医学科，2024年3月2日因肾功能异常转入肾内科。1.现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，咳中等量黄脓痰（每日约30~50ml），伴畏寒、发热，最高体温38.9℃，伴活动后胸闷，无胸痛、咯血，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid、布洛芬缓释胶囊0.3gq12h”3天，症状无明显缓解；1天前出现呼吸困难，静息状态下即感胸闷，体温最高升至39.2℃，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数（WBC）12.3×10^9/L，中性粒细胞百分比（NEU%）87.2%，淋巴细胞百分比（LYM%）6.1%，嗜酸性粒细胞百分比（EOS%）0.8%，血红蛋白（Hb）132g/L，血小板计数（PLT）236×10^9/L；C反应蛋白（CRP）128.6mg/L，降钙素原（PCT）0.89ng/ml；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）32U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，血肌酐（Scr）76μmol/L，血尿素氮（BUN）5.2mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR，CKD-EPI2009公式）86.5ml/(min·1.73m²)；胸部CT示双肺下叶斑片状渗出影，边缘模糊，考虑社区获得性肺炎（CAP）。急诊予“注射用哌拉西林他唑巴坦4.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注q8h”抗感染，“盐酸氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注tid”祛痰，“注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注qd”抗炎平喘，急诊留观12小时后患者呼吸困难略缓解，予收入呼吸科。患者入院后继续上述治疗方案，2月28日（入院第2天）体温降至37.5℃，咳嗽、咳痰症状减轻，静息状态下无胸闷，脉搏血氧饱和度（SPO2）96%（未吸氧），予停用甲泼尼龙琥珀酸钠，继续哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索祛痰。3月1日（用药第4天）患者出现全身皮肤瘙痒，无明显皮疹、红斑，无发热、关节痛，无腰痛、尿频、尿急，当日值班医师考虑药物过敏可能性待排，予“氯雷他定片10mgqn”口服对症处理，瘙痒症状略减轻，未停用抗感染药物。3月2日晨常规复查生化示Scr升至186μmol/L，BUN9.8mmol/L，eGFR31.2ml/(min·1.73m²)，ALT42U/L，AST36U/L，电解质、血糖大致正常；尿常规：蛋白（+），隐血（-），白细胞1~3/HP，红细胞0~2/HP，葡萄糖（+）；复查血常规：WBC11.2×10^9/L，NEU%68.5%，LYM%12.3%，EOS%12.1%，嗜酸性粒细胞绝对值（EOS#）1.35×10^9/L，Hb128g/L，PLT221×10^9/L；复查PCT0.12ng/ml，较前明显下降。呼吸科立即请肾内科会诊，会诊考虑急性肾损伤（AKI）原因待查，药物性肾损伤可能性大，建议转入肾内科进一步诊治，遂于当日下午转入肾内科。2.既往史：高血压病史12年，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd、缬沙坦胶囊80mgqd”，平时血压控制在130~140/70~80mmHg；2型糖尿病病史8年，规律口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列美脲片2mgqd”，空腹血糖控制在6.5~7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0~10.0mmol/L；否认慢性肾脏病、慢性肝病病史，否认食物、药物过敏史（既往曾多次口服阿莫西林，无不适）；否认手术、输血史；吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年；饮酒史30年，白酒约100g/日，已戒酒3年；家族史无特殊。3.转入肾内科查体：体温36.9℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压132/70mmHg，SPO296%（室内空气）；神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，可见散在抓痕，双侧眼睑无水肿，口唇无发绀；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音；心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，四肢关节无红肿、压痛。转入前24小时尿量约1200ml。4.转入后诊疗经过：（1）治疗方案调整：转入后立即停用注射用哌拉西林他唑巴坦，考虑肺炎尚未痊愈，且需避免肾毒性药物，换用“盐酸莫西沙星注射液0.4g静脉滴注qd”继续抗感染；暂停缬沙坦胶囊（AKI期间避免肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂），继续苯磺酸氨氯地平片5mgqd降压；停用二甲双胍缓释片（eGFR<45ml/min禁用），改用门冬胰岛素30注射液早12U、晚8U餐前30分钟皮下注射，监测血糖调整剂量；继续盐酸氨溴索注射液祛痰，加用氯雷他定片10mgqn抗过敏治疗。（2）完善相关检查：3月3日（停药第1天）：血常规示WBC10.6×10^9/L，EOS%14.2%，EOS#1.51×10^9/L，Hb126g/L，PLT218×10^9/L；生化示Scr218μmol/L，BUN11.2mmol/L，eGFR26.1ml/(min·1.73m²)，ALT45U/L，AST38U/L，白蛋白32.6g/L，球蛋白28.1g/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）128mg/g；24小时尿蛋白定量0.28g；尿沉渣镜检：白细胞5~8/HP，红细胞1~3/HP，可见肾小管上皮细胞，无管型；尿沉渣Hansel染色：嗜酸性粒细胞占尿白细胞总数的18%（阳性，阳性标准为>5%）；尿钠48mmol/L，尿渗透压320mOsm/kg·H₂O；自身免疫抗体谱：抗核抗体（ANA）、抗可提取性核抗原抗体（ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均为阴性，补体C3、C4水平正常；泌尿系超声：双肾大小形态正常（左肾10.8cm×5.2cm，右肾10.6cm×5.0cm），皮质回声均匀，集合系统未见分离，双侧输尿管未见扩张，膀胱充盈良好，壁不厚，腔内未见异常回声。3月4日（停药第2天）：患者皮肤瘙痒明显减轻，复查血常规示EOS%10.8%，EOS#1.12×10^9/L；生化示Scr205μmol/L，BUN10.6mmol/L，eGFR27.9ml/(min·1.73m²)。3月6日（停药第4天）：患者皮肤瘙痒完全消失，复查血常规示EOS%5.2%，EOS#0.54×10^9/L（接近正常上限）；生化示Scr142μmol/L，BUN7.8mmol/L，eGFR42.1ml/(min·1.73m²)。3月9日（停药第7天）：复查血常规示EOS%1.1%，EOS#0.12×10^9/L（恢复正常）；生化示Scr88μmol/L，BUN5.6mmol/L，eGFR70.8ml/(min·1.73m²)；尿常规示蛋白（-），白细胞0~1/HP；24小时尿蛋白定量0.09g（正常）；胸部CT复查示双肺下叶渗出影较前吸收约80%，肺炎好转。（3）出院情况：患者无咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难，无皮肤瘙痒，无腰痛、水肿，饮食、睡眠正常，尿量正常（每日约1500~1800ml），血压控制在125~135/70~75mmHg，空腹血糖6.0~7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0~9.5mmol/L。于2024年3月10日出院，出院带药：苯磺酸氨氯地平片5mgqd、缬沙坦胶囊80mgqd（肾功能恢复，恢复使用）、格列美脲片2mgqd、二甲双胍缓释片0.5gbid（eGFR>60ml/min，恢复使用）、盐酸莫西沙星片0.4gqd（口服共3天，抗感染总疗程14天）。出院后10天（3月20日）门诊复查，Scr72μmol/L，eGFR86.1ml/(min·1.73m²)，完全恢复至基础水平，血常规、尿常规均正常，胸部CT示肺炎完全吸收。二、病例讨论【主持人：李军肾内科主任医师】本次病例为社区获得性肺炎老年患者，使用β内酰胺类抗生素后出现急性肾损伤、嗜酸性粒细胞升高、皮肤瘙痒，停药后肾功能迅速恢复，临床高度怀疑药物不良反应。本次讨论主要围绕四个核心问题展开：一是急性肾损伤的病因诊断及药物不良反应因果关系评定；二是本次不良反应的发病机制及高危因素分析；三是此类不良反应的规范处理流程；四是临床预防策略及后续用药注意事项。请各位结合专业背景发表意见。【发言人：王佳抗感染专业副主任药师】首先从临床药学角度对本次不良反应的因果关系进行评定。目前国际通用的药品不良反应因果关系评价方法为Naranjo评分量表，该量表共包含10项评定指标，总分最高13分，≥9分为“肯定有关”，5~8分为“很可能有关”，1~4分为“可能有关”，≤0分为“可疑无关”。结合本病例情况逐项评分：1.此前是否有哌拉西林他唑巴坦致急性间质性肾炎的文献报道：国内外多项研究及药品不良反应监测数据均有明确报道，此项+1分；2.不良反应是否发生在使用可疑药物之后：患者2月26日开始使用哌拉西林他唑巴坦，3月1日出现皮肤瘙痒、3月2日发现肾损伤，均发生在用药后4天内，时间逻辑清晰，此项+2分；3.停药后不良反应是否好转：停药后患者皮肤瘙痒逐渐消失，嗜酸性粒细胞进行性下降，肾功能1周内恢复至接近基础水平，此项+1分；4.再次使用可疑药物是否重现不良反应：因临床伦理要求未再次给药，此项0分；5.是否存在其他可导致不良反应的因素：患者虽有肺部感染，但肾损伤发生时感染已明显好转（PCT降至正常、体温下降、症状减轻），感染性肾损伤依据不足；前期使用的布洛芬为NSAIDs类药物，虽可致间质性肾炎，但患者入院后即停用布洛芬，停药5天后才出现肾损伤，不符合NSAIDs相关肾损伤的时间规律；氨溴索、降压药、降糖药均无明确致急性间质性肾炎的证据，且长期使用的慢病药物不会突然出现不良反应；无肾前性、肾后性AKI的诱因，故无明确其他致病因素，此项+2分；6.给予安慰剂后是否重现反应：未进行安慰剂试验，此项0分；7.血药浓度是否达到中毒浓度：患者用药期间肾功能正常，使用哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h为成人常规剂量，未超量，未监测血药浓度但无中毒相关表现，此项0分；8.增减药物剂量后反应是否加重或减轻：用药期间未调整剂量，此项0分；9.患者既往使用同类药物是否出现类似反应：患者既往多次口服阿莫西林（青霉素类）无不适，此项0分；10.不良反应是否有客观证据证实：有Scr升高、嗜酸性粒细胞升高、尿嗜酸性粒细胞阳性、停药后恢复等客观实验室及临床证据，此项+1分。综上，总分为7分，本次急性肾损伤与注射用哌拉西林他唑巴坦的因果关系为“很可能有关”，属于B型（质变型）药物不良反应，反应程度为中度（2级），已按照《药品不良反应报告和监测管理办法》要求，于发现后15日内上报国家药品不良反应监测系统。从药物流行病学数据来看，据国家药品不良反应监测中心2023年发布的《β内酰胺类抗生素药品不良反应监测报告》，哌拉西林他唑巴坦的不良反应中，泌尿系统损害占比为11.7%，其中急性间质性肾炎占泌尿系统损害的29.4%，是临床较为常见的抗感染药物相关肾损伤类型之一，需引起临床重视。【发言人：赵宇肾内科住院医师】我先谈谈对本病例诊断的初步认识。患者符合KDIGO2012年AKI诊断标准：7天内Scr升高超过基础值的1.5倍（基础76μmol/L，最高218μmol/L，升高186.8%），且排除肾前性、肾后性因素，考虑肾性AKI。但我有两个疑问：一是患者蛋白尿定量仅0.28g/24h，无明显血尿，是否符合急性间质性肾炎的典型表现？二是尿嗜酸性粒细胞阳性的诊断价值有多高，会不会出现假阳性？【发言人：李军肾内科主任医师】我来解答这两个问题，同时明确本病例的诊断及鉴别诊断思路。首先，急性间质性肾炎（AIN）是肾性AKI的常见病因之一，约占肾性AKI的15%~20%，药物是其最常见的病因，占比达60%~70%。典型的药物性AIN临床表现为“三联征”：发热、皮疹、嗜酸性粒细胞升高，但仅约10%~30%的患者会出现完整三联征，多数患者表现不典型，尤其是老年患者，临床症状更隐匿。关于第一个问题，蛋白尿少是AIN的典型特征之一。AIN的损伤部位主要在肾间质和肾小管，肾小球受累轻微，因此蛋白尿通常为轻度，24小时尿蛋白定量多<1g，以肾小管性蛋白尿为主，尿ACR通常<300mg/g，本患者24小时尿蛋白0.28g、ACR128mg/g，完全符合AIN的蛋白尿特点。若为肾小球疾病导致的AKI，通常会出现大量蛋白尿（>1g/24h）、血尿、水肿、高血压加重等表现，与本患者不符。关于第二个问题，尿嗜酸性粒细胞阳性对药物性AIN的诊断价值需要辩证看待。Hansel染色下尿嗜酸性粒细胞占尿白细胞比例>5%为阳性，其对药物性AIN的敏感性约为40%~60%，特异性约为70%~80%，存在一定假阳性和假阴性：假阳性可见于急性肾盂肾炎、急进性肾小球肾炎、肾动脉栓塞等疾病；假阴性则多见于免疫抑制剂使用、病程早期等情况。因此尿嗜酸性粒细胞阳性不能作为确诊依据，但结合患者用药史、全身过敏表现、肾损伤特点，其阳性可显著支持药物性AIN的诊断。本病例的诊断及鉴别诊断思路如下：1.明确AKI诊断及分期：患者7天内Scr升高达基础值的2.87倍，符合KDIGOAKI2期诊断（2.0~2.9倍基础值）。2.AKI病因分层排查：（1）排除肾后性AKI：泌尿系超声未见双侧尿路梗阻，双肾大小正常，无肾积水，可完全排除。（2）排除肾前性AKI：患者入院后血压稳定，无低血压、脱水、失血等肾前性诱因，尿钠48mmol/L（>40mmol/L），尿渗透压320mOsm/kg·H₂O（<350mOsm/kg·H₂O），不符合肾前性AKI的浓缩尿、低尿钠特点，可排除。（3）肾性AKI的病因鉴别：①排除肾小球疾病：无大量蛋白尿、肉眼血尿，无水肿、高血压加重，自身免疫抗体阴性，补体正常，不支持。②排除急性肾小管坏死（ATN）：ATN多有明确肾缺血或肾毒性药物暴露史（如氨基糖苷类、造影剂、顺铂等），尿沉渣可见大量肾小管上皮细胞管型，尿嗜酸性粒细胞正常，无全身过敏表现，本患者无ATN诱因，有嗜酸性粒细胞升高、皮肤瘙痒等过敏表现，故不支持。③排除肾血管性AKI：无腰痛、肉眼血尿，双肾大小对称，无肾动脉栓塞或血栓形成的诱因，暂不考虑。④支持急性间质性肾炎：有明确用药史，用药后出现皮肤瘙痒、嗜酸性粒细胞升高、肾损伤，尿嗜酸性粒细胞阳性，少量肾小管性蛋白尿，停药后肾功能迅速恢复，符合药物性AIN的临床特点。3.病因溯源：结合Naranjo评分，哌拉西林他唑巴坦为高度可疑致病药物，感染、其他药物等因素均不支持，故最终诊断为：药物性急性间质性肾炎（哌拉西林他唑巴坦所致）、急性肾损伤2期、社区获得性肺炎、高血压病2级（很高危）、2型糖尿病。另外补充一点，本患者临床诊断明确，停药后肾功能迅速恢复，因此无需行肾穿刺活检。但对于诊断不明确、停药后7天肾功能无改善、或考虑合并其他肾损伤病因的患者，应尽早行肾活检明确病理诊断，指导后续治疗。【发言人：陈萌肾内科住院医师】我在治疗过程中有一个疑问：教材和指南都提到药物性AIN可以使用糖皮质激素治疗，为什么本病例没有使用激素？激素的使用指征到底是什么？【发言人：张明药学部主任药师】这个问题非常关键，涉及到药物性AIN的规范化处理。首先需要明确，药物性AIN的首要治疗原则是立即停用可疑致病药物，这是所有治疗的基础，也是改善预后的最关键措施。国内外多项研究显示，早期停药（AKI1期内停药）的患者，肾功能完全恢复率可达90%以上；停药时间每延迟1天，肾功能恢复的概率降低3.2%；若进展至AKI3期才停药，肾功能完全恢复率仅为45%左右，部分患者会遗留慢性肾损伤。关于糖皮质激素的使用，目前国际国内指南的推荐意见较为一致：并非所有药物性AIN都需要使用激素。KDIGO2012年AKI指南、中国《药物性肾损伤诊治指南（2023版）》均明确推荐：1.对于临床高度怀疑或病理证实的药物性AIN，首先应立即停用可疑药物，观察3~7天；2.若停药后肾功能逐渐改善，无需使用糖皮质激素，继续观察即可；3.若停药后3~7天肾功能无明显改善（Scr下降<10%），或肾活检提示肾间质有大量嗜酸性粒细胞浸润、肉芽肿形成，或合并肾功能进行性恶化的患者，可给予糖皮质激素治疗，剂量通常为泼尼松0.5~1mg/(kg·d)（或等效剂量的静脉激素），待肾功能恢复后逐渐减量，总疗程2~4周，无需长期维持；4.对于激素治疗无效的重症患者，可考虑加用免疫抑制剂，但目前证据不足，需严格掌握指征。本患者停药后肾功能虽有一过性升高（3月3日Scr升至218μmol/L），但整体呈下降趋势，嗜酸性粒细胞进行性降低，过敏症状缓解，因此无需使用糖皮质激素，避免激素带来的血糖升高、感染加重、消化道黏膜损伤等不良反应，符合规范要求。从后续恢复情况来看，未使用激素的决策是正确的，患者1周内肾功能基本恢复，10天后完全恢复正常。另外补充一点，关于AIN的对症支持治疗：对于合并少尿、无尿、严重高钾血症、酸中毒的患者，需要及时给予肾脏替代治疗（血液透析或连续性肾脏替代治疗），本患者为非少尿型AKI，内环境稳定，无需透析支持。【发言人：林梅肾内科副主任护师】从护理角度来看，本病例有两个值得关注的点：一是患者青霉素皮试结果为阴性，但仍发生了青霉素类药物相关的过敏反应，容易导致临床忽视；二是患者有糖尿病基础疾病，皮肤瘙痒容易被误认为是糖尿病周围神经病变或皮肤干燥所致，延误早期识别。关于皮试的问题，需要明确：目前我国规定青霉素类药物使用前必须进行青霉素皮试，皮试阳性者禁用，但皮试阴性并不意味着完全不会发生过敏反应。青霉素皮试主要检测的是Ⅰ型超敏反应（速发型），对速发型过敏反应的阴性预测值可达95%以上，但对迟发型超敏反应（Ⅳ型）没有预测价值。本患者发生的急性间质性肾炎属于迟发型超敏反应，因此皮试阴性无法预测此类不良反应的发生，这也是临床容易漏诊的原因之一。关于早期识别的护理要点，针对使用β内酰胺类等易致肾损伤药物的患者，护理人员需重点关注以下内容：一是用药前详细询问过敏史，包括既往同类药物使用史、过敏反应类型，即使皮试阴性，首次用药后30分钟也要密切观察有无速发过敏反应；二是长期用药期间，每日观察患者有无新发皮肤瘙痒、皮疹、发热、关节痛等症状，尤其是老年、糖尿病、肾功能减退的高危患者，要主动询问有无不适；三是准确记录24小时出入量，观察尿量、尿色变化，发现尿量突然减少或原因不明的尿量波动，及时报告医师；四是对于合并基础皮肤疾病的患者，要注意鉴别瘙痒的性质，药物性瘙痒通常为急性发作、全身性，与用药时间相关，与血糖波动、皮肤干燥程度无关。本病例中，3月1日患者出现皮肤瘙痒时，值班护士及时报告了医师，虽未立即停药，但为后续诊断提供了重要的前驱症状线索，后续护理中也重点监测了尿量、肾功能及过敏症状变化，保障了治疗安全。【发言人：周琦临床药学规培药师】我想请教一下，患者既往多次使用阿莫西林无过敏，为什么使用哌拉西林他唑巴坦会发生过敏？患者以后还能使用青霉素类或头孢类抗生素吗？【发言人：王佳抗感染专业副主任药师】这个问题涉及β内酰胺类抗生素的交叉过敏机制，也是临床经常遇到的问题。首先，青霉素类抗生素的过敏原有两个来源：一是β内酰胺环的降解产物青霉噻唑酸（主要抗原决定簇），二是药物的侧链结构（次要抗原决定簇）。阿莫西林与哌拉西林同属于半合成青霉素类，母核结构相同，但侧链不同：阿莫西林的侧链为对羟基氨苄基，哌拉西林的侧链为哌嗪酮酰胺基，因此存在侧链特异性过敏的可能——即患者对阿莫西林不过敏，但对哌拉西林的侧链过敏，从而发生过敏反应。此外，哌拉西林他唑巴坦是复方制剂，他唑巴坦作为β内酰胺酶抑制剂，本身也可作为半抗原诱发过敏反应，虽发生率较低，但也不能完全排除。关于患者后续的抗菌药物选择，需遵循以下原则：1.青霉素类药物：由于本次不良反应高度怀疑为哌拉西林他唑巴坦所致，无论过敏类型为速发型还是迟发型，均应避免使用所有青霉素类药物（包括阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、青霉素G等），以及含有青霉素类成分的复方制剂。2.头孢类药物：青霉素类与头孢类的交叉过敏率一直是临床关注的重点。传统观点认为交叉过敏率为5%~10%，但近年大量循证医学证据显示，交叉过敏的主要原因是侧链结构相似而非母核相同：对于青霉素速发型过敏（过敏性休克、喉头水肿、荨麻疹等）患者，第一代头孢菌素的交叉过敏率约为4%，第二代约为1%，第三代及以上头孢菌素的交叉过敏率<1%；对于青霉素迟发型过敏（如皮疹、间质性肾炎、药物热等）患者，头孢类的交叉过敏率更低，几乎可以忽略不计。本患者属于青霉素迟发型过敏，因此可以使用第三代及以上头孢菌素，但若为谨慎起见，可先进行目标头孢菌素的皮试，皮试阴性后再使用，且首次用药后密切观察30分钟。3.其他β内酰胺类：碳青霉烯类（如美罗培南、亚胺培南）与青霉素的交叉过敏率<1%，迟发型过敏患者可以安全使用；单环β内酰胺类（如氨曲南）与青霉素无交叉过敏，可正常使用。4.含β内酰胺酶抑制剂的复方制剂：若怀疑为他唑巴坦过敏，应避免使用所有含他唑巴坦的制剂（如头孢哌酮他唑巴坦、哌拉西林他唑巴坦等），可选用含舒巴坦、克拉维酸的制剂，但需密切观察。此外，需将本次不良反应详细记入患者病历及药物过敏史，告知患者及家属今后就诊时主动告知哌拉西林他唑巴坦过敏史，避免再次使用可疑药物。【发言人：张明药学部主任药师】结合本次病例，我再谈一下临床中药物性肾损伤的预防策略，这也是减少此类不良反应的核心：第一，重视高危人群的用药评估。老年（≥65岁）、慢性肾脏病、糖尿病、高血压、自身免疫病等患者，肾储备功能下降，是药物性肾损伤的高危人群。此类患者使用抗感染药物、NSAIDs、造影剂等肾毒性药物前，必须常规评估肾功能（eGFR），根据肾功能调整药物剂量和给药间隔，避免使用肾毒性大的药物。本患者虽基础eGFR正常，但属于老年、合并糖尿病、高血压的高危人群，用药前虽已评估肾功能，但对过敏相关肾损伤的风险预判不足。第二，合理选择药物，避免不必要的联合用药。对于CAP患者，初始经验性抗感染治疗需根据患者的基础疾病、病情严重程度、当地病原菌耐药谱选择药物。对于无基础疾病的普通