延续护理在慢性肾衰竭患者血液透析中的应用

延续护理在慢性肾衰竭患者血液透析中的应用慢性肾衰竭是各种慢性肾脏疾病进展至终末期的共同临床综合征，维持性血液透析是目前我国终末期肾病患者最主要的肾脏替代治疗方式。据国家肾脏疾病临床医学研究中心、全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2022年发布的年度报告数据，截至2021年底，我国登记在册的维持性血液透析患者达74.9万人，较2011年的26.1万人增长187%，患者平均透析龄达49.6个月，其中透析龄超过10年的患者占比达11.8%。维持性血液透析治疗具有长期性、周期性、居家自我管理占比高的特征，患者每周仅需到医疗机构完成3次、每次4小时的透析治疗，其余90%以上的时间需在家庭、社区中完成饮食管理、容量控制、血管通路维护、用药依从、并发症早期识别等照护内容，传统“患者来院才提供护理服务”的院内间断照护模式，难以覆盖患者全治疗周期的照护需求，因院外自我管理不当导致的高钾血症、急性左心衰、血管通路失功、感染等并发症，是维持性血液透析患者再入院、甚至死亡的核心可预防原因。中华护理学会血液护理专业委员会2022年开展的多中心横断面调研显示，纳入调研的全国21个省份62家医疗机构共8927例维持性血液透析患者中，离院后3个月内因可预防并发症导致的非计划再入院率达27.4%，其中高钾血症（35.2%）、容量负荷过重诱发急性左心衰（28.7%）、血管通路失功（19.4%）位列前三位诱因，上述不良事件的发生均与院外照护断层、自我管理指导不足直接相关。延续护理作为衔接院内专业照护与院外居家照护的连续性护理模式，通过将标准化、同质化的护理服务从医疗机构延伸至患者家庭、社区场景，构建覆盖治疗全周期的照护闭环，已成为慢性肾衰竭血液透析患者照护体系中不可或缺的核心组成部分。与普通慢性病患者群体相比，慢性肾衰竭维持性血液透析患者的照护需求存在显著特殊性，这也是延续护理模式在该群体中具备高适配性的核心逻辑。其一，照护周期跨度极长，患者一旦进入维持性血液透析阶段，往往需要持续接受治疗数年甚至数十年，照护需求贯穿疾病全程，单次住院宣教、门诊指导的碎片化信息传递模式，无法匹配患者长期动态变化的照护需求；其二，照护内容专业门槛高，容量平衡管控、血管通路维护、饮食营养调整、并发症风险识别等内容均需专业医学知识支撑，患者及家属很难通过零散的网络信息、口口相传的经验掌握正确的照护方法，容易陷入认知误区，例如部分患者误信“中草药护肾”自行服用汤剂诱发高钾血症心脏骤停、因不掌握去钾烹饪方法反复出现高钾血症、因压迫内瘘侧肢体导致内瘘血栓失功等案例在临床中极为常见；其三，不良事件进展速度快，高钾血症可在数小时内诱发恶性心律失常、自体动静脉内瘘血栓形成若在黄金6小时内干预可保留通路功能、容量负荷过重可短时间内诱发急性左心衰，这类不良事件的防控高度依赖患者居家阶段的早期识别和快速专业响应，传统院内护理模式无法实现即时响应；其四，照护场景高度分散，患者绝大多数时间身处家庭、社区环境，若缺乏连续的专业指导，很容易出现照护行为偏差，长期累积会导致透析充分性下降、并发症频发，甚至缩短生存期。因此，延续护理不是传统院内护理的“附加服务”，而是匹配血液透析患者全周期照护需求的必需组成部分，其核心是实现照护信息的连续、照护关系的连续、照护管理的连续，确保患者无论在医疗机构还是家庭、社区，都能获得一致、规范、可及的专业护理指导。规范化的延续护理实施需构建覆盖“院内前置准备-院外分层干预-回院动态调整”的全流程闭环，避免将延续护理简化为“出院后打电话随访”的形式化工作。院内前置准备是延续护理落地的基础，需在患者首次建立血管通路、进入维持性血液透析治疗阶段时即启动，不能等到患者出院或出现并发症才介入。首先要完成患者的精准风险分层，采用国内修订版维持性血液透析患者不良事件风险评估量表，结合患者透析龄、基础疾病史、血管通路类型、自我护理能力测定量表（ESCA）评分、既往并发症史等指标，将患者划分为三个风险层级：低风险层级为透析龄不足1年、无糖尿病/心血管基础疾病、ESCA评分>110分、血管通路为成熟自体动静脉内瘘且功能稳定、无反复并发症发作史；中风险层级为透析龄1-5年、合并1-2种基础疾病、ESCA评分70-110分、血管通路功能偶有异常、每年非计划再入院次数<2次；高风险层级为透析龄超过5年、合并糖尿病/慢性心衰/反复高钾血症/透析中低血压病史、ESCA评分<70分、采用人工血管内瘘或带隧道带涤纶套导管、每年非计划再入院次数≥3次。北大第一医院血液净化中心2023年的队列研究数据显示，高风险层级患者若未接受强化延续护理干预，1年内严重不良事件发生率是低风险层级患者的6.8倍，因此风险分层的核心是避免“一刀切”的照护方案，把有限的护理资源向高风险患者倾斜。完成分层后，需为患者制定个体化照护处方并完成实操性宣教，照护处方需精准可落地，避免泛泛的“少喝水、多休息”类指导：容量管理处方需结合患者干体重、残余肾功能、每周透析方案明确具体饮水量标准，对残余肾功能>5ml/min/1.73m²、每日尿量>1000ml的患者，指导其每日液体总入量为前一日尿量+500ml（包含饮水、汤粥、水果、隐性含水食物的总含水量），对无尿患者指导其每日液体总入量为前一日透析超滤量/透析间隔天数+200ml，明确告知患者两次透析间期体重增长不得超过干体重的3%，合并心血管疾病的老年患者不得超过干体重的2.5%，同时教授患者固定时间、固定称重秤、同穿着状态下每日称重的正确方法；饮食处方需精准到食物选择、烹饪方法，明确患者每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg标准体重，其中50%以上为优质动物蛋白及大豆蛋白，为高钾风险患者列清每100g含钾量超过250mg的高风险食物清单，教授蔬菜切小块浸泡30分钟、沸水焯煮去钾的具体操作方法，为高磷风险患者明确加工食品中无机磷添加剂的高危害性，告知磷结合剂随第一口饭嚼服的正确服用方式；血管通路护理处方需明确自体动静脉内瘘患者每日3次自查震颤、杂音的方法，告知内瘘侧肢体避免负重、压迫、穿刺/测血压的注意事项，对带导管患者明确导管口防护、防水、牵拉预防的具体要求。院内前置准备阶段还需为患者建立标准化延续护理档案，内容包含患者基本信息、透析方案、干体重动态变化、历次检验检查结果、风险层级、个体化照护处方、紧急联系人、专属责任护士联系方式，同时与患者居住地社区卫生服务中心完成档案信息对接，为后续院外照护衔接打好基础；所有宣教内容需完成患者及家属的实操考核，例如让家属现场演示内瘘震颤触摸方法、饮水量计算方法、高钾症状识别要点，考核合格后方可进入院外随访阶段。院外分层干预是延续护理实施的核心环节，需根据患者风险层级匹配差异化的随访频次、内容和响应机制，确保干预的精准性。在随访频次上，高风险患者首次进入居家照护的前1个月，每周开展2次电话随访、每2周开展1次上门随访、每月完成1次血透中心面对面评估，待患者自我管理能力稳定、连续3个月无并发症发作后，可调整为每周1次电话随访、每月1次面对面评估；中风险患者每周开展1次电话随访，每2个月完成1次上门或门诊评估；低风险患者每2周开展1次电话随访，每3个月完成1次全面评估。随访内容需标准化设置为固定模块，避免随意性沟通：一是容量状态评估，每次随访需询问患者近段时间的体重变化、有无下肢水肿、活动后胸闷、夜间平卧受限等症状，若发现患者2天内体重增长超过2kg、出现水肿胸闷症状，需第一时间指导患者控制饮水，联系透析医师调整透析超滤方案，必要时安排急诊加透，上海交通大学医学院附属仁济医院2022年的临床数据显示，通过延续护理开展日常容量动态监测，维持性血液透析患者的容量负荷过重发生率从干预前的42.1%降至16.8%，急性左心衰发生率从11.3%降至3.2%；二是血管通路状态评估，每次随访需询问患者内瘘震颤、杂音是否正常，带管患者需询问导管口有无渗液红肿、有无发热症状，指导患者一旦发现震颤减弱或消失、导管口异常，需第一时间联系医护人员开通绿色通道就诊，浙江省人民医院血液净化中心的延续护理项目数据显示，通过常态化居家通路监测指导，自体动静脉内瘘1年初级通畅率从78.3%提升至92.7%，导管相关血流感染率从4.2次/千导管日降至0.8次/千导管日；三是饮食与用药依从性评估，随访中需核对患者的饮食记录、服药情况，重点排查认知误区，例如是否食用低钠盐（含氯化钾，高钾风险极高）、是否饮用中草药汤剂/凉茶、是否将磷结合剂整颗吞服而非随餐嚼服、透析当日是否自行服用降压药诱发透析中低血压等问题，及时纠正偏差；四是并发症早期识别指导，为患者发放居家预警症状清单，明确出现胸闷喘憋、咳粉红色泡沫痰（急性左心衰）、四肢麻木无力、心率减慢（高钾血症）、内瘘震颤消失（通路血栓）、发热寒战（感染）等症状时的应急处理流程和24小时联系渠道。院外干预阶段需构建多场景支持体系，一是依托信息化平台搭建实时沟通渠道，为患者提供延续护理小程序端口，支持患者居家上传体重、血压、血糖监测数据以及内瘘自查视频，系统设置自动预警阈值，当患者体重增长超过干体重3%、血压异常、上报通路异常时，自动向责任护士推送预警信息，实现异常情况的即时响应，平台定期推送图文、短视频形式的科普内容，方便患者随时查看学习；二是建立同伴支持网络，筛选透析龄超过5年、自我管理能力强、心态积极的患者作为同伴支持者，每两周组织一次线上或线下病友交流活动，由同伴分享容量控制、通路维护、心理调适的实操经验，中国医科大学附属第一医院2023年的研究数据显示，融入同伴支持的延续护理模式，可使患者治疗依从性提升32.6%，焦虑抑郁评分降低41.2%；三是完善社区对接机制，与社区卫生服务中心建立双向转诊通道，患者日常的血压测量、导管换药、促红细胞生成素注射等基础护理操作可在社区完成，社区护士将监测数据同步至患者延续护理档案，发现异常情况第一时间对接血透中心专科护士，减少患者往返大医院的负担；四是强化应急保障，为高风险患者发放应急联系卡，标注24小时医护联系电话、具备急诊透析能力的就近医院地址和联系方式，确保患者出现紧急情况时能快速获得救治。回院动态调整是延续护理形成闭环的关键环节，需避免院外随访与院内治疗“两张皮”的问题。患者每周到院接受透析治疗时，责任护士需将院外随访收集到的体重变化、饮食依从性、用药情况、症状表现等信息整合汇总，同步告知主管医师，为透析方案、用药方案、照护处方的调整提供依据。例如，若随访发现患者连续2个透析间期体重增长均超过干体重的5%，需联合医师重新评估干体重设置是否合理，同时分析患者容量控制不佳的原因——若为高盐饮食导致口渴，需强化限盐指导，为患者发放限盐勺；若为血糖控制不佳导致烦渴，需协调内分泌科调整降糖方案；若为饮水习惯不佳，需指导患者采用带刻度水杯定量取水、含冰块缓解口渴等技巧。若发现患者连续复查血磷水平偏高，需逐一排查原因：是否存在高磷食物摄入过多、磷结合剂服用方法错误、透析充分性不足，针对性调整饮食指导方案、纠正用药偏差、调整透析处方。每次患者完成透析治疗离院前，责任护士需根据近期的评估结果，更新患者照护处方的内容，告知患者下一个透析间期的注意事项，形成“院内评估-院外随访-动态调整-再评估”的持续循环。规范化延续护理在慢性肾衰竭血液透析患者中的应用成效已得到大样本临床研究的充分验证。中华护理学会血液护理专业委员会2023年发布的覆盖全国12个省市37家三级医院血透中心的延续护理干预队列研究，共纳入12476例维持性血液透析患者，开展为期12个月的规范化延续护理干预后，数据显示出多维度的明确获益：一是并发症发生率显著下降，患者高钾血症发生率从干预前的28.7/100患者月降至11.3/100患者月，容量相关性急性左心衰发生率从9.6/100患者月降至2.8/100患者月，血管通路相关并发症发生率从15.2/100患者月降至6.4/100患者月，全因非计划再入院率从29.8%降至13.7%；二是患者自我管理能力显著提升，采用ESCA量表评估，干预前患者平均自我管理能力评分为82.3±11.6分，干预6个月后平均评分升至117.5±10.2分，患者对干体重概念的知晓率从42.6%提升至94.3%，内瘘自查方法的掌握率从37.1%提升至96.7%，高钾高磷食物的识别率从29.4%提升至92.8%；三是透析充分性显著改善，干预前患者尿素清除指数（Kt/V）达标率（≥1.2）为68.2%，干预后达标率提升至89.4%，β2微球蛋白下降率提升17.6%，患者乏力、皮肤瘙痒、食欲下降等透析不充分相关症状的发生率下降43.2%；四是心理状态与生活质量显著改善，干预前调研显示56.3%的患者存在不同程度的焦虑情绪、48.7%的患者存在抑郁情绪，干预后患者焦虑自评量表（SAS）评分从57.2±8.3分降至41.6±6.7分，抑郁自评量表（SDS）评分从55.8±7.9分降至40.3±6.2分，SF-36生活质量量表的生理职能、社会功能、情感职能、精神健康维度得分平均提升40%以上，部分中青年患者可重返工作岗位、恢复正常社会参与；五是医疗费用负担显著降低，干预组患者年平均直接医疗费用较常规护理组低12786元，其中住院费用占比下降22.4%，急诊就诊费用下降67.3%，既减轻了患者家庭的经济负担，也减少了医保基金的不合理支出。长期随访数据显示，接受规范化延续护理的维持性血液透析患者，5年生存率较常规护理组高18.2%，心血管事件死亡率低24.6%，充分验证了延续护理的长期价值。当前延续护理在慢性肾衰竭血液透析患者中的推广应用仍存在多方面的现实瓶颈，影响了服务的可及性和同质化水平。一是人力资源配置不足，据CNRDS2021年数据，我国血透中心平均每台透析机配备护士0.4名，责任护士日常需承担透析过程中的监护、穿刺、治疗等高强度临床工作，很难抽出充足时间开展院外随访、上门服务等延续护理工作，基层医疗机构的血透护理人力缺口更为突出，延续护理服务往往难以落地；二是服务同质化程度不足，部分医疗机构对延续护理的认知存在偏差，将其等同于形式化的电话问候，未制定标准化的随访流程、内容和质控标准，随访过程中不评估具体问题、不纠正照护偏差、不响应患者诉求，导致随访流于形式，无法解决患者实际问题；三是信息互联互通程度不足，多数医疗机构的血液净化信息系统与社区卫生服务中心系统、患者居家监测端口未实现数据打通，形成信息孤岛，患者在社区完成的监测数据、居家记录的健康数据无法自动同步到血透中心档案，依赖患者手动上报，容易出现信息偏差和遗漏；四是患者参与度不均衡，年轻、文化程度高的患者接受能力强、自我管理意愿高，延续护理的参与度和效果更好，而老年患者、文化程度较低的患者、合并认知功能障碍的患者理解能力弱、自我管理能力差，加上部分家属照护参与度不足，导致延续护理效果打折扣；五是保障机制不健全，目前多数地区尚未将延续护理相关的线上咨询、上门随访、居家护理等服务纳入医保报销范围，护理人员的劳动价值得不到合理补偿，长期来看难以维持服务的可持续性。针对现存问题，需从体系建设层面进一步优化延续护理的落地路径，提升服务的覆盖面和质量。一是构建多学科分层延续护理团队，打破仅靠血透专科护士开展延续护理的传统模式，组建由血透专科护士、肾内科医师、社区护士、临床营养师、心理治疗师、同伴支持者共同组成的多学科团队，明确各角色职责：血透专科护士作为团队核心，负责照护处方制定、随访统筹、专业问题响应；肾内科医师负责医疗方案调整、严重并发症处置；社区护士负责就近开展居家监测、基础护理操作；营养师负责个体化营养方案调整；心理治疗师负责心理问题评估和干预；同伴支持者负责经验分享、情绪支持，通过分工协作缓解血透专科护士的人力压力，同时建立定期培训机制，每季度对参与延续护理的社区护士开展血液净化护理专项培训，考核合格后方可参与服务，确保不同层级机构的服务同质化。二是完善标准化服务规范与质控体系，严格对照《血液净化标准操作规程（2021版）》要求，制定从风险评估、档案建立、随访频次、随访内容、异常响应、方案调整到效果评价的全流程操作标准，明确不同风险层级患者的随访要求、每次随访必须覆盖的核心评估内容、异常情况的处置流程，例如明确患者上报内瘘震颤消失时，责任护士需在10分钟内回拨电话指导患者立即就诊，同时协调通路医生开通绿色通道做好接诊准备；建立延续护理质量控制指标体系，将患者自我管理能力评分、并发症发生率、Kt/V达标率、非计划再入院率、患者满意度等纳入月度质控考核，及时发现服务中的薄弱环节并改进，杜绝形式化随访。三是搭建互联互通的信息化支撑平台，打通血透中心、社区卫生服务中心、患者端的数据