意健险核赔考试题及答案

意健险核赔考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有一个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，以下属于重度疾病的是（）A.恶性肿瘤——轻度B.较轻急性心肌梗死C.严重脑中风后遗症D.轻度脑中风后遗症2.短期健康保险的等待期通常设置的时长范围是（）A.7-15天B.30-90天C.180-365天D.2-3年3.意外伤害保险中，“意外”的法定构成要素不包括（）A.外来的B.突发的C.非本意的D.可预见的4.根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），伤残等级划分及对应保险金给付比例范围为（）A.8级，10%-80%B.10级，5%-100%C.10级，10%-100%D.7级，15%-100%5.以下情形中，不属于健康保险既往症范畴的是（）A.投保前已确诊且未治愈的慢性胃炎B.投保前出现明显症状但未确诊的持续性胸痛C.投保前1个月已痊愈且无后遗症的急性上呼吸道感染D.投保前已确诊且长期服药控制的原发性高血压6.适用损失补偿原则的费用补偿型医疗保险，若被保险人已从基本医疗保险、公费医疗等第三方获得医疗费用赔偿，保险公司的正确处理方式是（）A.在保险金额范围内，对剩余全部医疗费用承担赔付责任B.仅对剩余部分中符合保险合同约定范围的医疗费用承担赔付责任C.无需承担任何赔付责任D.按保险金额全额赔付，不受已获补偿影响7.根据《保险法》规定，人寿保险以外的其他人身保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为（），自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。A.1年B.2年C.3年D.5年8.以下情形中，不属于意外伤害保险法定除外责任的是（）A.被保险人酒后驾驶机动车导致身故B.被保险人故意自杀导致身故C.被保险人参与抗洪救灾时意外受伤D.被保险人因整容手术发生医疗事故受伤9.长期护理保险中，用于评定护理依赖程度的“日常生活能力障碍（ADL）”通常不包含以下哪项活动（）A.穿衣B.进食C.室内移动D.职场工作10.根据《健康保险管理办法》（银保监会令2019年第3号），以下属于健康保险范畴的产品是（）A.意外伤害保险B.人寿保险C.疾病保险D.年金保险11.某终身重疾险合同约定等待期为90天，等待期内确诊重度疾病的，保险公司退还已交保费、合同终止。被保险人在投保后第60天首次确诊急性白血病，保险公司的正确处理方式是（）A.全额赔付重疾保险金B.退还已交保费，合同终止C.赔付50%重疾保险金，合同继续有效D.不承担赔付责任，合同继续有效12.意健险核赔中，核实被保险人身份信息的核心依据不包括（）A.居民有效身份证件B.保单载明的被保险人清单C.医保参保身份记录D.被保险人单位工作证13.以下医疗费用中，通常不属于百万医疗保险保障范围的是（）A.住院期间的医保目录内自费药B.门诊手术费用C.美容整形手术费用D.住院前7天后30天门急诊费用14.按照《人身保险伤残评定标准及代码》，伤残等级第1级对应的保险金给付比例为（）A.100%B.90%C.80%D.70%15.以下关于失能收入损失保险给付期限的说法，正确的是（）A.给付期限越长，保费水平越低B.给付期限通常设置为1年、2年、5年、至65周岁等不同档位C.给付期限仅适用于完全失能，部分失能无给付期限限制D.给付期限与等待期时长完全正相关16.被保险人同时投保多份费用补偿型医疗保险，其累计可获赔的医疗费用总额上限为（）A.保额最高的一份保单的保险金额B.所有保单保险金额的总和C.实际发生的符合各合同约定的医疗费用总额D.实际发生的全部医疗费用总额17.以下情形中，意健险保险公司可以行使代位求偿权的是（）A.被保险人因第三方侵权导致意外伤害，第三方已全额赔付医疗费用B.被保险人因自身疾病住院，社保已报销部分费用C.被保险人因第三方故意殴打导致住院，第三方未赔付任何费用D.被保险人因自身不慎摔倒导致骨折，医保已报销部分费用18.团体意健险核赔中，对于被保险人在保险期间内入职但投保人未及时办理人员批改的情况，正确的处理方式是（）A.一律不予赔付B.只要是入职后发生的事故一律赔付C.结合投保单位的告知义务履行情况及合同约定的批改时限判定，符合约定的予以赔付D.由投保人自行承担全部损失19.根据《保险法》规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在（）内作出核定，但合同另有约定的除外。A.10日B.15日C.30日D.60日20.意健险反欺诈工作中，以下不属于高风险欺诈情形的是（）A.投保后短期内即出险，且事故原因模糊B.被保险人存在多次小额普通门诊理赔记录C.理赔资料存在伪造、涂改痕迹D.受益人故意隐瞒被保险人既往重症病史二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，以下属于重度疾病的有（）A.恶性肿瘤——重度B.较轻急性心肌梗死C.严重脑中风后遗症D.重大器官移植术或造血干细胞移植术2.意外伤害保险的基础保险责任通常包括（）A.意外身故保险金B.意外伤残保险金C.意外医疗费用补偿D.疾病身故保险金3.健康保险中，既往症的通常认定标准包括（）A.投保前已被确诊，且接受过治疗但未治愈的疾病B.投保前已出现足以引起普通人注意的症状或体征，但未确诊的情况C.投保前已确诊且完全治愈、无任何后遗症的急性疾病D.投保前已确诊，需长期服用药物控制病情的慢性疾病4.意健险核赔过程中，需审核的常规理赔资料包括（）A.理赔申请书B.被保险人有效身份证件C.医疗费用原始凭证或费用分割单D.与确认保险事故性质、原因有关的证明材料5.根据《健康保险管理办法》，健康保险的产品类型包括（）A.疾病保险B.医疗保险C.失能收入损失保险D.意外伤害保险6.以下属于费用补偿型医疗保险常见除外责任的有（）A.被保险人因美容、整形发生的医疗费用B.被保险人因酒后驾驶发生交通事故产生的医疗费用C.被保险人因感冒发烧发生的门诊医疗费用（合同仅保障住院医疗）D.被保险人因癌症住院发生的合同约定的靶向药费用7.团体意健险的核心特点包括（）A.采用团体投保方式，投保人为单位，被保险人为单位在职员工B.保险费率根据整体风险厘定，与个体健康状况完全无关C.保险期间通常为1年，支持按规则续保D.保险期间内可根据参保人员变动进行被保险人批改8.意健险核赔中，核实意外事故真实性的常用调查方式包括（）A.走访事故现场，核实事故发生的环境与经过B.询问目击者、事故相关人员，制作询问笔录C.调取医院的首诊病历、检查报告等原始诊疗记录D.调取公安、交管、应急管理等部门出具的官方事故证明9.以下关于意健险等待期的说法，正确的有（）A.意外伤害保险通常无等待期设置B.疾病保险的等待期通常长于普通医疗保险C.等待期内发生的任何保险事故，保险公司一律不承担责任D.满足续保条件的健康保险通常不重复设置等待期10.意健险理赔中，具有法定保险金申请资格的主体包括（）A.生存状态下的被保险人本人B.身故保险金的指定受益人C.被保险人的法定继承人（无指定受益人时）D.投保人（未经被保险人或受益人授权）三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.费用补偿型医疗保险的被保险人已从基本医疗保险处获得医疗费用报销的，保险公司应当对剩余的全部医疗费用承担赔付责任。（）2.猝死属于疾病范畴，所有意外伤害保险对猝死均不承担赔付责任。（）3.根据《保险法》规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。（）4.健康保险的等待期是指保险合同生效后，保险公司对被保险人因既往症导致的损失不承担责任的期间。（）5.同一保险事故导致被保险人多处伤残的，保险公司直接按最高伤残等级对应的比例给付保险金，无需考虑其他伤残情况。（）6.团体意健险中，投保人可以随时变更被保险人，无需通知保险公司。（）7.失能收入损失保险的给付金额通常设置为被保险人失能前税前收入的一定比例，一般不超过100%。（）8.意健险核赔中，对于理赔资料不齐全的，保险公司应当一次性通知申请人补充提供全部所需资料。（）9.被保险人投保前已确诊的慢性病，在保险期间内因该病导致的住院医疗费用，保险公司应当全额承担赔付责任。（）10.根据《健康保险管理办法》规定，保险公司可以在医疗机构诊疗场所内销售健康保险产品。（）四、简答题（共4题，每题8分，共32分）1.简述意健险核赔的基本原则。2.简述意外伤害保险中“意外伤害”的构成要件，并分别举例说明不符合构成要件的情形。3.简述2020版重疾规范下重度疾病的三类核心赔付条件，并列举至少5种法定必保的重度疾病。4.简述意健险理赔欺诈的常见类型及核赔环节的核心防范措施。五、案例分析题（共2题，每题9分，共18分）1.案例一：某制造企业为全体员工投保团体意外伤害保险，保额50万元/人，附加意外伤害医疗保险，保额5万元/人，合同约定社保报销后扣除100元免赔额，按90%比例赔付社保目录内费用，保险期间为2023年1月1日至2023年12月31日。被保险人赵某为该企业生产车间操作工，投保时按4类职业缴纳保费。2023年6月18日，赵某在周末徒步登山时不慎踩空摔倒，导致左胫骨骨折，住院治疗共花费医疗费用4.2万元，其中医保目录内费用3.8万元，医保统筹报销2.2万元。出院后赵某提交交管部门事故证明、住院病历、医疗发票等资料申请理赔。保险公司核赔时发现，赵某实际从事高处设备维修工作（职业类别为6类），企业投保时未如实告知该情况。请结合材料回答以下问题：（1）本次事故是否属于意外伤害保险责任？为什么？（4分）（2）保险公司能否直接以职业类别未如实告知为由拒赔？请说明法律依据及理由。（3分）（3）若保险公司需承担意外伤害医疗保险责任，应赔付的金额为多少？（2分）2.案例二：消费者王某于2022年4月10日投保某保险公司百万医疗保险，保额200万元，一般住院医疗年免赔额1万元，以社保身份投保且经社保报销的按100%赔付，以社保身份投保但未使用社保的按60%赔付，保险期间1年，等待期30天。投保时王某在健康告知“是否有高血压、糖尿病等慢性病史”项勾选“否”。2022年11月5日，王某因Ⅱ型糖尿病伴并发症住院治疗，共花费医疗费用8.5万元，其中医保目录内费用7.2万元，医保统筹报销4.1万元。王某出院后申请理赔，保险公司调查发现，王某2021年12月在单位体检时已确诊高血压2级，且空腹血糖值达7.9mmol/L（高于正常范围），王某未将该情况告知保险公司。请结合材料回答以下问题：（1）本次事故的近因是什么？是否属于百万医疗保险的保险责任范围？（3分）（2）保险公司能否以未如实告知为由拒赔？请说明法律依据及判定逻辑。（4分）（3）若王某投保时已如实告知高血压及血糖异常病史，保险公司对本次理赔申请应如何处理？（2分）【参考答案】一、单项选择题答案1.C2.B3.D4.C5.C6.B7.B8.C9.D10.C11.B12.D13.C14.A15.B16.C17.C18.C19.C20.B二、多项选择题答案1.ACD2.ABC3.ABD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ACD8.ABCD9.ABD10.ABC三、判断题答案1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.√9.×10.×四、简答题答案1.意健险核赔的基本原则共6项：（1）最大诚信原则：核赔过程中需审核投保方是否履行如实告知义务，保险公司也需秉持诚信作出核赔结论，不得故意拖延或无理拒赔。（1.5分）（2）保险利益原则：需核实投保时投保人对被保险人具有法定保险利益，确保合同效力合法。（1分）（3）损失补偿原则：针对费用补偿型健康险，严格按实际损失核定赔付金额，防止被保险人通过保险获利，累计赔付不超过符合合同约定的实际支出。（1.5分）（4）近因原则：判断导致事故的最直接、最有效、起决定性作用的原因是否属于保险责任，仅近因属于责任范围的才予以赔付。（1.5分）（5）依法合规原则：核赔工作需符合《保险法》《健康保险管理办法》等法律法规及监管要求，同时严格遵循合同约定。（1分）（6）公平公正原则：核赔结论需客观中立，兼顾保险双方合法权益，不得偏袒任意一方。（1.5分）2.意外伤害需同时满足四大构成要件，缺一不可，具体如下：（1）外来的：指伤害原因来自被保险人身体外部，而非内部疾病或生理因素。不符合情形举例：被保险人因心脏病突发摔倒受伤，近因是内部疾病，不属于外来因素。（2分）（2）突发的：指事故发生是瞬间、短时内完成的，而非长期积累形成。不符合情形举例：被保险人长期接触粉尘导致尘肺病，属于长期积累的职业病，不属于突发事故。（2分）（3）非本意的：指事故发生不是被保险人故意追求或放任的结果，是无法预见或抗拒的。不符合情形举例：被保险人故意自伤导致骨折，属于主观故意造成的伤害。（2分）（4）非疾病的：指伤害不是由自身疾病直接导致的。不符合情形举例：被保险人猝死身故，本质是潜在疾病发作，属于疾病范畴。（2分）3.（1）重度疾病的三类核心赔付条件：①确诊即赔：以疾病的明确病理/临床诊断作为赔付条件，符合定义即可赔付，如恶性肿瘤——重度。（2分）②实施特定手术：以被保险人实施了符合规范要求的手术作为赔付条件，如重大器官移植术需完成异体器官移植手术。（2分）③达到特定疾病状态：以疾病发展到符合规范的功能障碍状态作为赔付条件，如严重脑中风后遗症需确诊180天后仍遗留约定程度的功能障碍。（2分）（2）法定必保的重度疾病包括：恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、严重慢性肾衰竭、多个肢体缺失等（列举5种及以上即可得2分）。4.（1）常见欺诈类型：①虚构保险事故：伪造事故证明、虚假病历、虚假发票等，编造不存在的保险事故。（1分）②隐瞒重要事实：投保时隐瞒既往病史、职业类别，出险后隐瞒事故真实原因、隐瞒第三方赔偿等。（1分）③夸大损失程度：虚报医疗费用、夸大伤残等级、虚报误工时间等，骗取超额保险金。（1分）④故意制造事故：被保险人故意自伤自残，或受益人故意伤害被保险人骗取保险金。（1分）（2）核赔环节防范措施：①强化资料审核：通过官方渠道核实发票、病历、事故证明的真实性，比对资料一致性，识别伪造涂改痕迹。（1分）②高风险案件排查：对短期出险、高额理赔、多次理赔、事故原因模糊的案件启动专项调查。（1分）③多渠道调查核实：通过走访现场、询问相关人员、调取医疗机构原始记录、对接政府部门等方式核实事实。（1分）④协作机制建设：参与行业反欺诈信息共享，与医疗机构、公安部门建立联合打击欺诈的协作机制。（1分）五、案例分析题答案1.案例一参考答案：（1）本次事故属于意外伤害保险责任。（1分）理由：①赵某登山时不慎摔倒受伤，符合意外伤害“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四大构成要件；②事故发生在保险期间内；③团体意外险为24小时全时段保障，合同未约定仅保障工作期间意外，非工作时间的合规意外属于保障范围。（3分）（2）保险公司不能直接以未如实告知职业类别为由拒赔，需先依法行使合同解除权再判定责任。（1分）法律依据为《保险法》第十六条及保险法司法解释二。理由：①若企业故意隐瞒赵某6类职业的事实，且该职业足以影响承保或费率决策，保险公司有权在知道解除事由之日起30日内解除合同，对解除前的事故不承担责任且不退保费；②若企业因重大过失未告知，由于本次事故为登山时发生，与高空作业职业无关联，即未告知事项对事故发生无严重影响，保险公司不得拒赔，仅可要求调整保