(2026年)医院感染管理制度及职责

(2026年)医院感染管理制度及职责为规范医院感染防控工作，降低医院感染发生率，保障医疗安全与患者、医务人员权益，依据国家医疗卫生领域现行医院感染防控相关法律法规、行业标准与技术规范，结合本院感控数字化转型、新发传染病常态化防控、多重耐药菌防控形势升级的实际运营需求，制定本制度。全院各临床科室、医技科室、行政后勤部门，以及所有在院工作人员（含进修实习人员、第三方外包服务人员、陪护及探视人员）均需严格遵照执行。医院感染防控遵循“人人都是感控实践者”的核心理念，坚持“预防为主、防治结合、依法管控、精准施策”的基本原则，构建“风险预判-过程管控-监测预警-持续改进”的全闭环管理体系，以数字化技术赋能感控全流程，实现感染风险早识别、早预警、早处置，确保全院医院感染发病率控制在8%以下，漏报率控制在5%以下。一、组织体系与各级职责（一）医院感染管理委员会医院感染管理委员会是全院感控工作的最高决策机构，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，成员涵盖感控科、医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、设备管理部、信息科、手术室、重症医学科、新生儿科等部门与重点科室负责人，以及临床微生物、临床药学等专业专家。委员会主要职责包括：审定全院感控工作年度计划、专项方案与经费预算；审批感控管理核心制度、应急预案与绩效考核方案；组织开展重大医院感染事件的调查与处置；审核医院新建、改建、扩建项目的感控布局设计；每季度召开1次全体会议，研究解决感控工作重大问题，遇紧急情况随时召开；定期向全院职工代表大会报告感控工作情况。（二）医院感染管理科医院感染管理科（以下简称感控科）是全院感控工作的专职管理部门，按照每250张实际开放床位配备1名专职感控人员的标准配置队伍，其中临床医师占比不低于30%，护理人员占比不低于50%，其余人员需具备检验医学、公共卫生、卫生管理等相关专业背景，所有专职人员均需取得省级以上感控岗位培训合格证书。感控科主要职责包括：制定并修订全院感控管理制度、操作规范与工作流程；组织开展全院感控培训与考核，指导各科室落实感控措施；负责全院医院感染监测、预警与暴发调查处置，定期分析感控数据，提出改进措施；指导各科室开展消毒灭菌、隔离防控、多重耐药菌管理、医疗废物处置等工作；参与抗菌药物临床应用管理，配合药学部开展抗菌药物专项整治；负责对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的采购准入与使用进行感控审核；参与医院建筑布局改造、新技术新项目开展的感控风险评估；负责智慧感控管理平台的运维与数据管理，对接各业务系统完善感控监测指标体系；完成上级卫生健康行政部门与医院交办的其他感控工作任务。（三）临床科室感染管理小组各临床、医技科室成立科室感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括科室质控医师、质控护士与感控联络员，其中感控联络员需固定专人，负责科室日常感控工作对接。小组主要职责包括：组织本科室人员学习落实感控管理制度与操作规范；开展本科室感控自查工作，每月至少1次，及时发现并整改感控隐患；负责本科室医院感染病例的识别、报告与登记，配合感控科开展感染调查与暴发处置；落实本科室消毒隔离、多重耐药菌防控、医疗废物管理、职业防护等工作；对本科室患者、陪护及探视人员开展感控知识宣教；定期分析本科室感控质量指标，制定改进措施并推动落实。（四）各职能部门协同职责建立多部门协同感控工作机制，各职能部门按职责分工落实感控责任：医务部负责将感控要求纳入医师执业行为管理，组织医师开展感控培训与考核，协调重大感染事件的医疗救治工作；护理部负责将感控要求纳入护理操作规范，组织护理人员落实护理环节感控措施，开展护理人员感控培训；检验科微生物室负责病原学检测与耐药菌监测，及时准确报送多重耐药菌预警信息，配合开展感染暴发的病原学检测与同源性分析；药学部负责抗菌药物临床应用管理，开展抗菌药物处方点评与合理用药指导，配合感控科落实抗菌药物相关感控指标；后勤保障部负责全院环境清洁消毒、医疗废物收集转运处置、污水处理、食堂卫生管理，落实后勤外包服务人员的感控培训与管理；设备管理部负责消毒灭菌设备、感控监测设备、个人防护用品、消毒药械的采购与质量管控，确保相关设备设施正常运行；信息科负责智慧感控管理平台的技术支持，保障各业务系统与感控平台的数据互联互通，配合完善感控监测预警规则。二、核心管控制度（一）手卫生管理制度全院手卫生依从性平均达标值≥95%，手术室、重症医学科、新生儿科、血液透析室、感染性疾病科等重点科室依从性≥98%，手卫生正确率全院100%。手卫生设施实现全院全覆盖：所有病房床单元旁、诊疗车、护士站、医生办公室、检查室均配备符合国家标准的速干手消毒剂；手术室、产房、ICU、新生儿室等重点区域配备非手触式水龙头，配套一次性干手纸巾或感应式干手器，每2-3个洗手池配置1套手卫生流程图。依托智能物联网手卫生监测系统，通过可穿戴设备、视觉识别技术实时捕捉手卫生执行情况，对不规范行为即时提醒，监测数据自动同步至感控管理平台，作为科室绩效考核依据。感控科每季度组织一次全院手卫生依从性抽查，各科室每月开展1次自查，新入职人员岗前培训需通过手卫生操作考核，不合格者不得上岗。（二）消毒灭菌管理制度严格执行消毒灭菌分级管理要求，所有诊疗器械、环境物表、空气均按风险等级落实相应消毒灭菌措施。环境物表消毒按区域风险等级实施差异化管控：高度风险区域（手术室、ICU、NICU、血液透析室、烧伤病房、感染性疾病科）物表菌落总数限值为≤5cfu/cm²，每日清洁消毒不少于2次，遇污染随时消毒；中度风险区域（普通病房、门诊诊室、医技检查室）物表菌落总数限值为≤10cfu/cm²，每日清洁消毒不少于1次；低度风险区域（行政办公室、会议室、后勤库房）物表菌落总数限值为≤15cfu/cm²，每周清洁消毒不少于2次。清洁消毒工具按区域分色标识，专区专用，使用后统一消毒晾干，避免交叉污染。医疗器械消毒灭菌严格执行“一人一用一消毒/灭菌”原则：高度危险性医疗器械（手术器械、植入物、穿刺针、腹腔镜等）必须达到灭菌水平，灭菌合格率100%；中度危险性医疗器械（软式内镜、呼吸机管路、喉镜、口腔诊疗手机等）必须达到高水平消毒；低度危险性医疗器械（血压计、听诊器、病床栏等）达到中低水平消毒即可。灭菌效果监测实行“三重验证”：每锅次开展工艺监测，每包器械开展化学监测，每周开展生物监测；植入物与外来医疗器械每批次开展生物监测，合格后方可放行，紧急情况下可凭生物监测快速结果放行，需同步留存患者信息并追踪最终监测结果。空气消毒根据区域特点选择适宜方式：手术室、ICU、新生儿室等重点区域采用循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器，手术室换气次数≥15次/小时，ICU、NICU换气次数≥12次/小时；普通病房优先采用自然通风，每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，无法自然通风的采用空气消毒器消毒。重点科室空气消毒效果每月监测1次，普通科室每季度监测1次，空气中菌落总数高度风险区域≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），中度风险区域≤4cfu/（5min·直径9cm平皿），不得检出致病菌。（三）隔离预防管理制度所有在院患者均落实标准预防措施，包括手卫生、个人防护用品合理使用、呼吸卫生礼仪、诊疗器械消毒灭菌、环境清洁消毒、安全注射、医疗废物规范处置等。根据患者感染病原体的传播途径，在标准预防基础上落实额外预防措施：接触隔离：适用于多重耐药菌感染/定植、艰难梭菌感染、诺如病毒感染、皮肤感染等经接触传播的疾病，隔离标识为蓝色。患者优先安置于单间病房，无单间时可将相同病原体感染患者集中安置；医务人员接触患者前戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣；患者诊疗用品专人专用，环境物表每日消毒不少于3次；患者转出、出院后实施终末消毒。飞沫隔离：适用于流感、百日咳、流行性腮腺炎、新型冠状病毒感染（轻型/普通型）等经飞沫传播的疾病，隔离标识为粉色。患者安置于单人病房，病房保持关闭状态；患者佩戴医用外科口罩，定期更换；医务人员进入病房戴医用外科口罩，进行近距离操作时戴护目镜/防护面罩；限制患者活动范围，确需外出时患者需佩戴医用外科口罩。空气隔离：适用于肺结核、麻疹、水痘等经空气传播的疾病，隔离标识为黄色。患者安置于负压病房，负压病房换气次数≥12次/小时，相对室外负压值≥10Pa；医务人员进入病房需戴医用防护口罩，穿隔离衣/防护服，必要时戴护目镜/防护面罩；患者病情允许时佩戴医用外科口罩，不得随意离开病房。针对新发突发传染病，常态化储备可转换感染病区床位，数量不低于全院总床位的5%，负压病房完好率100%，随时可投入使用。（四）多重耐药菌（MDRO）防控管理制度重点监测的多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、艰难梭菌（CDI）。建立MDRO预警与快速响应机制：检验科微生物室检出上述MDRO后，需在2小时内通过医院信息系统（HIS）推送预警信息至患者所在临床科室、感控科、药学部；临床科室接到预警后，需在24小时内落实接触隔离措施，明确标识并告知全科人员；感控科需在48小时内到科室督导措施落实情况。MDRO感染/定植患者防控措施包括：优先单间安置，无单间时相同耐药谱患者集中安置，不得与免疫低下、有侵入性操作的患者同室；诊疗用品专人专用，无法专用的使用后彻底消毒；环境物表采用1000mg/L含氯消毒剂每日擦拭3次，高频接触部位（床栏、床头桌、呼叫器等）增加消毒频次；医务人员接触患者前后严格手卫生，戴一次性手套，必要时穿隔离衣；严格落实抗菌药物合理使用要求，根据药敏结果调整用药方案；患者出院、转科、死亡后对病房实施终末消毒。重点科室（ICU、NICU、血液科、老年医学科、移植科）对新入院、转入的高危患者需在24小时内完成MDRO主动筛查，筛查结果作为患者安置和防控依据。全院防控目标：MRSA医院感染发生率≤0.5‰，CRE医院感染发生率≤0.3‰，VRE医院感染发生率≤0.1‰，MDRO医院感染暴发事件零发生。同一科室3天内出现3例及以上同一耐药谱的MDRO感染/定植病例时，需立即启动暴发调查流程。（五）医疗废物管理制度医疗废物严格按《医疗废物分类目录》分类收集，分为感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性5类，不得混放。感染性医疗废物采用双层黄色专用包装袋包装，损伤性医疗废物放入专用锐器盒，盛装量达到3/4时有效封口，粘贴标识注明产生科室、日期、类别、重量。依托医疗废物全链条数字化追溯系统，实现医疗废物从产生、收集、转运、暂存到处置的全流程可追溯，每个包装袋/锐器盒均贴有唯一识别二维码，扫码登记重量、类别、产生科室、转运人员、交接时间等信息，数据同步上传至感控管理平台与后勤管理系统。医疗废物院内转运按规定路线行驶，避开诊疗高峰与人员密集区域，每日转运至暂存处的时间不超过2次，暂存处暂存时间不超过48小时。医疗废物暂存处远离诊疗区、生活区、食品加工区，配备防鼠、防蝇、防渗漏、消毒、通风设施，每日清洁消毒，地面、墙面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，空气采用紫外线消毒不少于30分钟。从事医疗废物收集、转运的工作人员配备全套个人防护用品，每年开展1次健康体检，建立职业健康档案。制定医疗废物流失、泄漏、扩散应急预案，发生意外事件时立即启动应急处置，防止扩散。（六）抗菌药物临床应用感控制度感控科联合医务部、药学部、检验科成立抗菌药物管理工作组（AMS），共同推进抗菌药物合理应用与细菌耐药防控。抗菌药物临床应用实行分级管理，按非限制使用级、限制使用级、特殊使用级分级授权，特殊使用级抗菌药物需经抗感染专业医师会诊，严格掌握使用指征。全院抗菌药物管控目标：住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物使用率≤20%，急诊患者抗菌药物使用率≤40%；住院患者抗菌药物使用前病原学送检率≥50%，限制使用级抗菌药物使用前病原学送检率≥60%，特殊使用级抗菌药物使用前病原学送检率≥80%；Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防使用率≤30%，预防用药时机为术前0.5-1小时（万古霉素/氟喹诺酮类为术前1-2小时），预防用药疗程不超过24小时，心脏手术等特殊情况可延长至48小时。感控科每月抽查抗菌药物使用病历，结合MDRO监测数据分析耐药菌变化趋势，向AMS工作组反馈抗菌药物使用存在的问题，提出优化建议。每季度发布全院细菌耐药监测报告，对耐药率超过75%的抗菌药物暂停临床应用，根据耐药监测结果调整抗菌药物供应目录。三、重点部门与重点环节感染防控要求（一）手术室（含介入手术室）手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域标识清晰，人员、物品流向符合洁污分开原则。所有进入限制区的人员必须更换手术室专用衣裤、鞋帽，戴外科口罩，佩戴口罩需完全遮盖口鼻，不得佩戴首饰、涂抹指甲油。外科手消毒严格遵循操作规范，消毒合格率100%，每季度开展抽样监测。手术部位感染（SSI）防控目标：Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%，Ⅱ类切口手术部位感染率≤1.5%，Ⅲ类切口手术部位感染率≤5%。手术过程中严格执行无菌操作，控制手术间人员数量，每台手术参观人员不超过3人，尽量减少开门次数与人员流动。接台手术之间需对手术台、器械台、设备表面、地面等所有接触区域进行擦拭消毒，空气消毒机持续运行，每日手术结束后对手术间进行终末消毒。植入物与外来医疗器械必须经消毒供应中心统一清洗、灭菌，生物监测合格后方可使用。（二）重症医学科（ICU）ICU实行封闭式管理，严格限制人员出入，工作人员进入需更换专用工作服、鞋帽，戴口罩，手卫生后方可进入。探视人员实行预约制，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟，探视时需穿隔离衣、戴口罩帽子，严格执行手卫生，患有感染性疾病的人员不得探视。重点落实“三管三严”防控措施，目标值：导管相关血流感染（CLABSI）千日感染率≤0.5‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）千日感染率≤0.8‰，呼吸机相关性肺炎（VAP）千日感染率≤1.0‰。具体措施包括：中心静脉置管时采用最大无菌屏障，首选锁骨下静脉穿刺部位，每日评估导管留置必要性，尽早拔管，透明敷料每7天更换1次，渗血渗液时随时更换；导尿管留置严格掌握指征，采用密闭式引流装置，集尿袋始终低于膀胱水平，不常规进行膀胱冲洗，每日评估拔管指征；机械通气患者床头抬高30°-45°，每日唤醒并评估脱机拔管指征，口腔护理每6小时1次，使用加热湿化器或人工鼻，每周更换1次，污染时随时更换。ICU所有新入院、转入患者需在24小时内完成CRE、MRSA主动筛查，转出时复查筛查结果，筛查阳性患者按接触隔离要求管理。（三）新生儿科（含NICU）新生儿科严格划分早产儿区、足月儿区、感染区、隔离区，区域标识清晰，洁污流程合理。工作人员进入病区需更换专用工作服、鞋，戴帽子、口罩，严格执行手卫生，患有感冒、腹泻、皮肤感染等感染性疾病的人员不得进入病区。新生儿医院感染防控目标：普通新生儿病室医院感染发生率≤3%，NICU医院感染发生率≤8%，脐部感染率≤1%，呼吸机相关性肺炎千日感染率≤1.5‰。配奶间专人负责，配奶前严格手卫生，奶具一人一用一灭菌，母乳按要求储存、解冻，现配现用，剩余奶液按医疗废物处置。暖箱、辐射台每日清洁消毒，使用中的暖箱每周更换并终末消毒，湿化液每日更换灭菌水，患儿出院、转科后对暖箱进行彻底终末消毒。新生儿皮肤、脐部、臀部护理按规范落实，脐部每日消毒2次，臀部每次排便后清洁并涂抹护臀膏。严格限制探视，非必要不进入病区，确需探视的需经医务人员评估，隔着玻璃探视，特殊情况需进入的必须穿隔离衣、戴口罩帽子、严格手卫生，不得触摸新生儿。（四）血液透析室血液透析室严格划分清洁区、半清洁区、污染区，各区标识清晰，人员、物品流向符合洁污分开要求。乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病患者分别设置专用透析区域与透析机，标识明确，不得与普通患者混用设备、物品。血液透析质量防控目标：透析用水细菌总数≤100cfu/ml，内毒素≤0.25EU/ml，透析液细菌总数≤200cfu/ml，内毒素≤0.5EU/ml，每月监测1次，每季度开展内毒素监测；乙肝、丙肝医院感染年发生率≤0.1‰。医务人员接触每位患者前后必须洗手或手消毒，戴手套，每位患者治疗结束后更换床单、被套，对透析机表面、透析单元内所有物表进行擦拭消毒。内瘘穿刺、透析管路连接严格执行无菌操作，一次性透析器、管路、穿刺针等耗材不得重复使用。新入透析患者必须完成乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病筛查，长期透析患者每半年复查1次，阳性患者及时转入隔离透析区。水处理系统每日运行反冲洗，每月消毒1次，每年开展1次化学污染物检测。（五）软式内镜诊疗中心软式内镜实行集中清洗消毒管理，严格划分诊疗区、清洗消毒区、储镜室，通风良好，清洗消毒区换气次数≥10次/小时。内镜数量与诊疗量匹配，满足每例次使用后按规范流程清洗消毒的需求，清洗消毒流程包括初洗、酶洗、漂洗、高水平消毒、终末漂洗、干燥，每个步骤严格按规范要求执行，消毒时间根据消毒剂类型确定，确保消毒效果。内镜清洗消毒质量实行“双监测”：每季度对消毒后内镜进行微生物监测，菌落总数≤20cfu/件，不得检出致病菌；依托人工智能视觉监测系统，对清洗消毒全过程进行实时监控，识别遗漏步骤、操作不规范等问题，及时提醒纠正，监测数据纳入感控质量考核。储镜室保持干燥，温度≤25℃，相对湿度≤60%，消毒后内镜垂直悬挂于专用储镜柜，储镜柜每日清洁消毒。（六）重点环节管控安全注射：严格执行“一人一针一管一用”原则，一次性注射器、输液器、采血针等不得重复使用。皮肤消毒范围直径≥5cm，静脉穿刺、手术部位消毒范围≥8cm，消毒后待干再进行操作。使用安全型注射器具，减少锐器伤风险，锐器盒放置于操作方便的位置，盛装3/4满时封口处置。口腔诊疗：口腔诊疗器械实行“一人一用一消毒/灭菌”，牙科手机、车针、拔牙钳等高度危险性器械必须灭菌，口镜、探针等中度危险性器械达到高水平消毒。医务人员诊疗时戴口罩、帽子，操作可能产生喷溅时戴护目镜/防护面罩，每次诊疗前后严格手卫生。诊疗台、牙椅头枕、灯柄等物表采用一次性护套，每位患者使用后更换，无护套的使用后擦拭消毒。中医诊疗：针灸针、小针刀等侵入性器械实行“一人一用一灭菌”，拔罐、刮痧板等器具实行“一人一用一消毒”。穴位皮肤消毒严格按规范执行，艾灸室保持良好通风，艾灰按规定处置。四、监测预警与暴发应急处置依托全院统一的智慧感控管理平台，实现与HIS、LIS、PACS、护理信息系统、手术麻醉系统、设备管理系统的数据互联互通，自动抓取患者体温、血常规、炎症指标、病原学结果、影像学报告、抗菌药物使用、侵入性操作等多维度数据，通过人工智能算法自动识别疑似医院感染病例，感控专职人员每日线上审核确认，医院感染病例漏报率≤5%，报告及时率100%。监测范围覆盖全院所有住院患者、门诊手术患者、重点科室门诊患者，监测内容包括：全院医院感染发病率、科室医院感染发病率、医院感染部位构成比、MDRO分离率与感染率、消毒灭菌效果合格率、环境卫生学合格率、手卫生依从性、重点部位感染（三管、手术部位）发生率、抗菌药物使用相关指标等。感控科每月形成感控质量监测报告，每季度开展趋势分析，每年开展1次全面风险评估。建立多层级感染暴发预警机制：系统自动识别同一科室、同一时间段内异常增多的同种同源感染病例，达到预警阈值时自动推送至感控科；临床科室发现3例及以上疑似同种同源感染病例时，需立即电话上报感控科。感控科接到预警后2小时内开展现场核实，确认为疑似暴发的，立即上报分管院长，启动流行病学调查。医院感染暴发按危害程度分为三级：一般暴发为3-9例同种同源医院感染病例，未发生死亡病例；较大暴发为10例及以上同种同源医院感染病例，或发生死亡病例，或出现新发病原体感染；重大暴发性为发生甲类或按甲类管理的传染病院内感染，或出现跨科室、跨院区传播，或造成重大公共卫生影响。暴发应急处置流程：启动应急响应后，成立由分管院长任组长，感控、医务、护理、检验、药学、后勤、设备、信息等部门组成的应急处置工作组，一是开展流行病学调查，明确病例定义，排查所有可疑病例，分析时间、地点、人群三间分布，查找传染源与传播途径；二是采集相关标本，包括患者标本、医务人员手与鼻咽拭子、环境物表标本、消毒后器械标本等，进行病原学检测与同源性分析；三是落实控制措施，对感染/定植患者实施隔离治疗，加强环境清洁消毒频次，必要时暂停相关科室接诊新患者，封闭相关区域，对密切接触的患者与医务人员实施医学观察，强化医务人员个人防护；四是做好信息上报，确认为医院感染暴发的，按规定流程上报上级卫生健康行政部门，不得迟报、瞒报、漏报。暴发处置结束后，感控科需在7个工作日内完成调查报告，总结经验教训，完善防控措施，组织全院培训，防止类似事件再次发生。五、人员培训与职业防护管理建立分层分类感控培训体系，针对不同岗位人员制定差异化培训内容与考核标准：新入职人员岗前感控培训不少于8学时，考核合格后方可上岗；在职医务人员每年感控培训不少于4学时，重点科室医务人员不少于8学时；工勤人员、第三方外包服务人员（保洁、配送、保安、餐饮等）每年感控培训不少于6学时，重点培训手卫生、清洁消毒、医疗废物处置、个人防护等内容；感控专职人员每年参加省级以上感控培训不少于16学时，及时掌握感控前沿知识与技术。培训方式采用线上线下结合，依托医院在线学习平台开展理论培训，通过操作示范、现场演练开展实操培训，每年至少组织2次感控应急演练，包括医院感染暴发处置、个人防护穿脱、职业暴露处置等内容。感控培训考核合格率需达到100%，考核不合格者需补考，补考仍不合格的暂停岗位工作。职业防护实行分级防护原则，根据暴露风险配备充足的个人防护用品（PPE），包括医用外科口罩、医用防护口罩、一次性帽子、手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面罩、鞋套、靴套等，存放于各科室便于取用的位置，定期检查有效期与库存，确保库存物资满足30天满负荷使用需求。医务人员应根据操作风险正确选择与佩戴个人防护用品：接触普通患者戴医用外科口罩，接触经飞沫、空气传播疾病患者戴医用防护口罩，进行有血液、体液喷溅风险的操作时