临床急性上消化道出血合并慢性肾衰竭患者的个案护理

一例急性上消化道出血合并慢性肾衰竭患者个案护理CONTENTO目录010203040506摘要前言案例介绍案例护理讨论及小结参考文献摘要本文报告了一例“急性上消化道出血合并慢性肾衰竭”患者的护理，急性上消化道出血是常见的危重症之一，具有较高的病死率，且病死率随年龄增长而提升，规范诊治流程对改善预后意义重大，慢性肾功能衰竭（以下称慢性肾衰）是指各种原发性或继发性慢性肾脏疾病进行性进展，对于急性上消化道出血合并慢性肾衰的患者护理措施包括：血容量不足的护理、活动无耐力的护理、再出血护理、营养不良护理及预防并发症的护理，从而防止患者出现继发性大出血、出血性休克、循环衰竭等并发症，提高患者舒适度，促进康复，改善预后，同时为今后护理工作提供可借鉴经验。[关键词]：急性上消化道出血；慢性肾衰竭；床旁血液透析治疗；护理前言急性消化道出血诱发因素较多、出血量大、病情危重，如未对患者进行及时治疗则极易发生失血性休克，进而生命安全产生严重威胁。[1]慢性肾衰竭（CRF）以肾功能进行性减退为主要特征，随病情发展，可逐渐出现水肿、尿频、腰酸等症状，还伴有代谢产物潴留、水电解质失衡等；若不及时治疗，可发展至终末期肾病，需行肾移植或透析治疗，危害患者生命。[2]2024年4月19日转入重症医学一科二病区病房，经过积极治疗和科学有效地治疗及护理对患者实施护理指导，最终患者病情得到了有效的控制，现报告如下。消化道出血概述定义概述病因指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌胆道出血胰腺疾病全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤消化道出血鉴别上下消化道出血的鉴别上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心出血方式呕血伴柏油样便便血特点柏油样便，稠或成形，无血块多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史中、下腹不适或下坠，欲排大便便血，无呕血暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可有血块慢性肾衰竭临床表现慢性肾衰竭的临床表现主要包括乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退、恶心、呕吐、代谢性酸中毒、低钙血症、高磷血症等。随着病情的进展，可出现严重的水肿、高血压、心力衰竭等表现。慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,CRF)患者最常见并发症是消化道症状，发生率在70%-79%，上消化道出血是CRF患者严重的消化道并发症，与非CRF患者相比，发生风险高出1.27-5倍2据统计，因上消化道出血的死亡患者占3%-7%3CRF合并急性上消化道出血患者常常会出现突发呕血、黑便等症状，甚至会导致其死亡主诉与现病史28岁，男性、

、住院号：

黑便、呕血伴腹痛1天患者家属代诉于18日无明显诱因出现黑便，量约500ml，恶心、呕吐，呕吐物为深咖色胃残渣物，伴有腹痛，无反酸、胸骨后疼痛等症状，当地县医院就诊给予止血、抑酸护胃等对症支持治疗后症状逐渐加重，表现为黑便量增多、呕吐次数增多，呕吐物为暗红色胃内容物，伴有胸闷、心慌、头晕不适，腹痛症状较前逐渐好转，遂为进一步诊治于16:58送至我院急诊科就诊，急诊以“急性上消化道出血慢性肾功能衰竭”为诊断收住我科肾衰竭现病史既往史：平素健康状况较差，疾病史：有，高血压病史3年余，口服硝苯地平控释片30mg每日1次口服，慢性肾功能衰竭、血液透析病史3年，过敏史：无，传染病史无，无伤寒、结核、乙型肝炎等传染性疾病。手术史：有。于3年前在上海医院置入半永久血透置管(具体不详)入院查体：T：36.6℃P：89次/minR：20次/minBP：156/94mmHgBMI：25.76kg/m23)两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射及跟腱反射存在。胸廓对称，两侧正常。。腹部外形膨隆，腹软，无压痛，腹部叩诊呈鼓音，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常。心前区无隆起，浅表淋巴结未及肿大，浅表淋巴结未及肿大。入院诊断上消化道出血慢性肾功能衰竭高血压3级极高危肺部感染高钾血症入院后治疗给予胃肠减压抑酸护胃：氯化钠注射液20ml+注射用奥美拉唑钠(静脉滴注)80mg静脉推注；氯化钠注射液50ml+注射用奥美拉唑钠(静脉滴注)80mg微量泵以5ml/h静脉微量泵泵入。止血：氯化钠注射液5ml+奥曲肽注射液0.1mg静脉推注；氯化钠注射液50ml+奥曲肽注射液0.2mg微量泵以10ml/h；葡萄糖注射液250ml+酚磺乙胺注射液0.5g+氨甲苯酸注射液0.30g微量泵；注射用矛头蝮蛇血凝酶2单位静脉注射。血液透析：患者于4.19-4.20进行血液净化治疗，4.21进行血液净化治疗。患者脱水量3900ml。辅助检查泌尿系常规B超：双肾包膜完整，肾皮质回声增强、变薄，锥体回声略减低，皮、髓质分界不清，肾盂、肾盏未见扩张，CDFF肾内血流信号稀疏（考虑双肾弥漫性病变）电子胃十二指肠镜检查：十二指肠球部可见散在点片状糜烂，周围粘膜充血，发红，未见渗血（考虑十二指肠球部炎症）EpigloetisPancreasBeauinSmallIntestin.Colon辅助检查血红蛋白白细胞钾尿素肌酐护理诊断有效血容量不足：与消化道出血引起活动性体液丢失、酸碱平衡失调、胃肠减压有关活动无耐力：与血容量减少、水电解质紊乱有关有关23有再出血/出血性休克的风险：与疾病活动度有关Etophagesalvanoes4营养失调：低于机体需要量：与禁食、肾衰纳差有关5潜在并发症：肌肉痉挛、凝血：与行CRRT相关治疗有关护理措施预期目标：住院期间患者体液量恢复，生命体征平稳迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液，补液过程中记录皮肤黏膜有无体液不足情况存在；有效血容量不足：与消化道出血引起活动性体液丢失、酸碱平衡失调、胃肠减压有关执行交叉配血实验，按医嘱进行针对性输血；严密观察患者神志变化、皮肤和甲床色泽、肢体是否温暖、颈静脉充盈情况，加强观察患者头晕、四肢厥冷等失血性周期循环衰竭症状；对患者进行口腔护理干预1-3次/d，对患者舌苔、口腔黏膜进行观察，协助患者做好口腔清洁工作，防止口腔感染及因恶心而导致再次呕血评价4月23日患者输血后皮肤温暖，生命体征平稳护理措施预期目标：患者血容量改善，活动度增加协助患者完成日常基本生活，科学指导患者在床上进行运动活动无耐力：与血容量减少、水电解质紊乱有关安静和减少身体活动有利于出血停止，4.19-4.23日患者活动性出血期，协助患者取舒适体位严格卧床，注意保暖，治疗和护理工作有计划的集中进行，以保证患者休息和睡眠4.24日患者活动性出血停止，告知患者可在家属陪同下进行床旁活动，循序渐进增加活动量，每15min休息10min，待病情稳定后，逐渐增加活动量评价患者四肢肌力正常，每日进行床上运动护理措施预期目标：出血情况控制良好，未发生再出血注意观察患者呕吐物及大便情况，及时发现患者再出血情况，密切监测患者尿量、血常规结果、血压及意识状态；有再出血/出血性休克的风险：与疾病活动度有关协助患者采取头高足低卧位，床头抬高15-30°以保证呼吸道通畅，同时对患者进行实时监护，出现呕血时立即协助患者将头部向身体一侧偏转，避免呕吐物进入气管；遵医嘱使用制止血药物酚磺乙胺注射液、质子泵抑制剂奥美拉唑静脉推注，微量泵入尖吻蝮蛇血凝酶抑制出血情况，滴注过程中加强巡视，班班交接；4)采用系统量表评估患者发生再出血的风险，评分范围为0-11分，≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危，该患者评分2分，再出血风险较低。血红蛋白评价部分达标，患者4月23日血红蛋白有所恢复，未发生再出血护理措施预期目标：患者体重未下降向病人解释疾病、营养和治疗效果的联系，使病人了解充足营养的重要性；出血期间禁食，并对患者进行口腔护理，做好口腔清洁工作，避免患者因禁食而出现口腔感染情况，滴注温度控制在38℃-40℃，滴注速度从慢到快，从20ml/h开始，每12-24小时逐渐增加25ml，最大速度120ml/h，以中和胃酸、促进溃疡愈合；营养失调：低于机体需要量：与禁食肾衰纳差有关4.24日经口进食后先从流质饮食开始，未出现继发出血、恶心呕吐不适症状后加大进食量，根据患者病情发展个性化制定饮食方案，少食多餐，逐渐过渡至半流质饮食，监督患者食用清淡易消化流食的基础上控制食用量，晚饭7成饱，避免饭后2h内睡觉白蛋白评价患者住院期间体重未出现大幅度下降，营养指标提升护理措施预期目标：无CRRT并发症事件发生及时观察动静脉壶及滤器颜色变化，必要时更换套盘；观察患者治疗过程中有无不适，根据血压调整超滤量；潜在并发症：肌肉痉挛、凝血：与行CRRT相关治疗有关患者一旦出现肌肉痉挛、凝血等并发症时立即通知医生，及时下机评价达标，住院期间未发生CRRT并发症讨论及小结对于急性上消化道出血合并慢性肾衰竭的患者，临床上单一的对症治疗