临床危重患者早期识别病情观察培训

危重患者早期识别及处汇报人：时间：2026.3.10目录主要内容01相关知识意识状态评估生命体征监测02病情观察对护士的要求03危重患者的早期识别04危重患者的初步处理相关知识01相关知识概述现实情况往往是:突然发现患者病情突然变化定义01020304高风险疾病体征不稳器官衰竭危及生命存在威胁生命的高风险疾病患者生命体征不稳定，病情变化快2个以上器官功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及生命相关知识危重患者的特点01020304病情严重病情变化快置管多不同程度的意识障碍卧床患者多有食欲不振或不能进食相关知识意义1在第一时间判断轻、中、危程度，为医生诊治提供科学依据3明显减少临床医师的误诊、误治或漏诊、漏治52护士安全:平平安安上完每一个班，安安心心下班休息，充分享受和家人一起的时光4加强自我保护、减少医疗纠纷提高治疗及抢救的存活率病情观察对护士的要求02病情观察对护士的要求要求一个护士必须十分清醒，绝对忠诚，有奉献高度的责任心自己的心愿，有敏锐的观察力和充分的同情高度的责任心广博扎实的理论拥有丰富的临床经验训练有素、敏锐的观判断、决策能力及应变能力功底察力病情观察对护士的要求要求一切是突然发生的吗?肾功能休克昏迷呼吸心力心跳衰竭衰竭衰竭骤停从病情稳定到突然抢救，这中间我们到底忽略了什么？危重患者的早期识别03危重患者的早期识别正确识别危重患者初步评估明病情轻症暗藏致命险精准甄别高危者危重患者1对于“潜在危重病”大多数患者经医护人员初始阶段的专业观察与评估，便可初步明确病情属性。2部分看似“轻症”的患者病情进展迅猛且可能致死，这类“潜在危重病”患者常走着就诊、躺着离世'是医疗纠纷高发人群。3识别“潜在危重病”的首要难点，在于需从众多看似病情轻微、风险较低的患者中，精准甄别出实则高危、存在:致命风险的个体。危重患者的早期识别如何进行危重患者的早期识别传统经验式识别量表式识别科学化经验式识别单纯依赖于护士多年的工作经验早期预警评分量表(MEW)S)可量化、更直观掌握评估工具后科学化的经验式识别危重患者的早期识别致命------几大生命体征体温脉搏呼吸血压>>>>>>TPRBP皮肤神志瞳孔尿量>>>>>>黏膜SCUA危重患者的早期识别生命体征-体温T正常值为36-37.3℃体温超过37.3℃称为发热，多见于感染41℃39°C低于35℃称为低体温，可见于全身衰竭体温媒表01体温是反映病情变化的综合指标。02体温的变化，往往与患者的病情有直接关系，甚至可以直接反映患者病变的严重程度和预后03同时体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭。04发热或低体温都代表重症疾病所致的生理学紊乱。危重患者的早期识别生命体征-脉搏P正常60~100次/分正常心率、有力，同时听诊心音，心律整齐清晰有力，未闻及杂音。心率是反映心血管功能状态最敏感指标之一03010204节律的异常需谨慎对待。HR>100次/分:常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态低氧血症。心率的异常快慢克反映心脏的代偿或受抑制0506脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的患者。危重患者的早期识别生命体征-呼吸R正常16-20次/分01020304呼吸异常的变化可以直接反映患者的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常和呼吸幅度的改变。患者呼吸频率异常减慢<12次/min或增快>24次/min均是疾病引起的具体病理生理改变。呼吸幅度的检查对于判断患者的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助。危重患者的早期识别生命体征-血压BP正常收缩压>90mmHg/舒张压>60mmHg0102血压下降是休克患者最重要的体征之一血压可以反映全身的灌注情况及心功能情况一旦血压低于此正常数值，即应考虑休克的可能性。危重患者的早期识别生命体征-神志C正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分警惕休克早期神志异常与昏迷重视检查意识障碍神志模糊或嗜睡，说明即将焦虑或烦躁不安为意识障碍的如果患者烦躁、紧张不安，往发生昏迷，各种急危重症的一种，务必重视检查有无尿潴往提示休克早期晚期都会出现昏迷，分为浅留、缺氧、心衰、休克、颅内昏迷、中度昏迷、深昏迷三压增高等，不要冒然使用镇静种程度镇痛药物n危重患者的早期识别生命体征-瞳孔A正常直径2~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏010203瞳孔缩小瞳孔散大并固定瞳孔一大一小心跳停止心跳停止脑疝形成有机磷或毒品中毒瞳孔散大并固定瞳孔缩小提示心跳停止提示：有机磷或毒品中毒危重患者的早期识别生命体征-尿量U少尿无尿多尿。~~24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h,见于休克、发热、肝肾功能衰竭等24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。危重患者的早期识别生命体征-皮肤黏膜S01020304休克表现紫绀缺氧黄疸类型DIC警示皮肤苍白、四肢湿冷，常提示可能存在休克情况当患者出现皮肤、口唇及甲床发紫的紫绀症状时，需警惕缺氧相关风险皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC危重患者的早期识别夜间病情观察昏迷休克看呼吸被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧o频率、节律、深度、声音。看循环听声音外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改变。自然声音是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等警惕完全阻塞无声音。危重患者的早期识别夜间病情观察重点患者特殊患者应把新入院患者、暂时诊断不明的患者、危重患者、心血管疾病及术后患者作为重点观察对象心绞痛、高血压(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤(颅脑损伤)。不稳定患者发热症状未缓解(胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值。爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上危重患者的初步处理04危重患者的初步处理先“救命”，再“治病判断对症救命不诊断不对因不治病危重患者的初步处理先“开枪，再“瞄准”A:呼吸困难B:大出血C:心悸C:昏迷D:濒死状态端坐体位;立即开放气道;给予有效吸氧立即建立静脉通路;快速补液扩容;立即彻底止血端坐体位;有效吸氧;建立静脉通路:。开放气道;有效吸氧;建立静脉通路立即呼救、仰卧位;尽在心肺复苏;电击除颤+复苏药物危重患者的初步处理最基本的五项急救首要措施E纠正水电酸碱失衡D建立静脉通路C有效吸氧B开放气道A体位0203040105酌情静脉输液开放气道鼻导管或面应通畅可靠仰卧、侧卧或端坐位罩危重患者的初步处理ABC“万用”急救流程一适用于所有危重症01020304判断+气道呼吸循环评估快速判断确定患者昏迷后开放气道给氧、人工呼吸毛细血管静脉动脉心脉毛细血管血液流动