医院病历评分标准

医院病历评分标准科室：

主管医生：

病人姓名：

住院号：

得分：项目要点分值评价标准扣分及理由首页病历首页10★有1项未填写扣0.5分。3项未填写乙级(自然项除外)

★传染病漏报乙级:未填写扣1分。门(急)诊诊断未填写扣1分;填写有缺陷扣0.5分。入院诊断未填写扣1分；填写有缺陷扣0.5分。出院诊断未填写乙级；填写有缺陷扣0.5分。出院情况未填写或有缺陷扣0.5分/项。手术操作名称未填写扣1分；填写有缺陷扣0.5分。有病理诊断报告，病理诊断未填写扣1分/项。过敏药物空白或填写错误扣1分/项。缺三级医师签名扣2分/级+出院后24小时未完成扣2分/天。入院记录时限要求20无入院记录(再次或多次)入院记录，单项否决。未在24小时内完成，扣5分。

一般项目一般项目填写不全扣0.5分/项。

主诉与诊断关系不密切扣、现病史中主要症状未写的、无近况描述、时间不准、使用专业术语或超过21字等扣0.5分/项。

现病史1.起病诱因、前驱症状未描述各扣2分、2.主要症状述不明确扣3分;病情发展变化情况未描述扣2分;伴随的心理、躯体症状未描述扣1分。3，鉴别诊断内容未描述扣2分。4.入院前诊治过程未记录扣1分，记录不具体、不规范扣0.5分;间歇期情况未描述扣0.5分，5.社会功能未描述扣1分，不具体扣0.5分。6.危险行为病史无记录扣1分，不具体扣0.5分。7.同治躯体疾病应有主要病因诊断、治疗，记录不具体扣0.5分。8.使用医学术语扣0.5分(叙述其它医院的诊治情况时除外，需加双引号)。

既往史1.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5-1.0分。2.手术外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分。3.药物与食物过敏史缺或与首页不一致，扣0.5分。

个人史

母孕期、胎次、出生史:生长发育、学习、工作经历和表现;家庭、职业环境:恋爱婚育史(女性有月经生育史);个性倾向、人际关系、个人生活习惯和嗜好；地方病接触史及不洁性生活史;以上内容每缺一项内容扣0.5分(其中无个性倾向记录扣1分，不具体扣0.5分)

家族史

1.家族史阳性者，情况未记录或不具体扣0.5分，家系图谱未绘制或不规范扣0.5分；家族史阴性者可不绘家系图谱；入院时确实无法了解家系的，注明后可暂不绘制家系图谱，待明确后补绘；2.缺遗传病史或近亲婚配记录扣0.5分。

体格检查辅助检查

1.头、颈、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项扣2分，阳性体征描写不规范每项扣1分；2.需鉴别诊断的专科检查不全面、不准确酌情扣2分。3.体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级。4.辅助检查结果未记录扣2分，不规范扣1分。

精神检查一般情况:无描述扣3分，一项扣1分，描述不全面或不确切每项扣0.5分。认知活动:1)每缺一项描述扣1分，描述或表达不确切每处扣0.5分；2)与诊断有关的症状描述不全面或不确切扣1分;3)未描述与鉴别诊断有关的阴性资料扣1分，描述不全面或不确切扣0.5分；4未描述自知力情况或有明显错误扣1分，无具体分析扣0.5分。

情感活动:1）无情感特性描述扣2分，描述不全面或不确切扣1分，未描述与认识活动、意志行为关系扣0.5分；2)无情感协调性描述扣1分，描述不具体扣0.5分。

意志行为:1)无意志行为相关描述扣1.5分；描述不全面或不确切扣1分；2)未描述与认识活动、情感活动关系扣0.5分。

对话活动:1)未记录扣1分；2)无主要症状对话记录扣0.5分；3)问话中使用医学术语扣0.5分。

诊断*1.无诊断或主要疾病漏诊丙级;以症状、体征待查代替诊断扣2分；诊断依据不足、不完整或疾病名称不规范扣2分。2.缺必要的辅助检查扣2分，记录不全扣0.5分/处。

签名*缺本医院机构注册的执业医师签字乙级。

48小时内无主治(或以上)医师审核签字扣2分。

病程记录首次病程记录101.首次病程记录未在8小时内完成扣5分；无本医疗机构注册的执业医师签字乙级，主治或以上医师48小时未审核签名扣2分。2.首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论、或诊疗计划每项扣3分。3.如书写内容与入院记录有严重不一致，此项不得分。4.诊断依据与鉴别诊断未分列、不具体扣1分。5.未归纳出病史特点扣1分。6.诊疗计划不全或不具体扣1分。

上级医师查房10

1.主治医师首次查房未在48小时内完成扣3分；规定时间无上级医师查房记录扣2分/次。2.上级医师查房记录无诊治分析或不具体扣分/1次;记录内容不规范扣0.5分/次。3.上级医师未及时审核签名扣2分/次，冒充签字扣5分。

日常病程记录201.未及时记录病情变化和处理、上级医生的医疗指示、重要化验、特殊检查记录缺一项扣2分，可累计扣分。2.无治疗效果和药物不良反应的观察、分析记录扣1分/次。3.未评定心理量表，扣1分/份，评定不规范扣0.5分。4.未按要求时间记录病程，缺一次扣2分。5.他科会诊无记录及执行情况扣2分;未按时完成会诊，一次扣3分;会诊记录有缺陷扣1分/次。6.阶段小结30天书写一次，缺一次扣2分；缺交接班记录，每缺一次扣2分。7.非执业医师书写的记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分，可累计扣分。8.有阳性结果，无相应的处理和记录，扣1分/次。★9.缺转入、转出记录，缺有创诊疗操作记录、缺死亡讨论记录、抢救病历无抢救记录、影响诊断与治疗的阳性结果无相应处理和记录、缺手术安全核查记录等均为乙级★10.缺手术记录、麻醉记录单丙级。

出院记录出院或死亡记录10★1.缺出院(死亡)记录乙级；2.出院(死亡)记录24小时内未完成扣5分；3.出院(死亡)记录有缺陷扣2分/项；4.出院(死亡)记录缺上级医师签名扣2分。

辅助检查辅助检查申请单及报告单5★1.缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级；2.缺应有的检查报告单扣1分/张。3.报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记扣1分/张。4.申请单缺患者基本信息，每项扣0.5分；申请单缺主诉扣2分；申请单缺简要病史的描述扣3分，有重要遗漏每项扣1分；申请单缺体格查的描述扣2分，有重要遗漏扣1分；申请单缺临床初步诊断扣2分。5.报告单对阳性发现无具体描述扣3分，有重要遗漏每项扣1分。报告单所下诊断，无“可能性大”或“请结合临床”等字样，扣3分(病理检查除外)。

基本要求

基本要求和医嘱单5★1.缺整页病历记录造成病历不完整乙级，有明显涂改，乙级；★2.缺主要项目造成病历不完整(如入院记录、病程记录等)丙级。3.字迹潦草不能辨认，扣2分。4.病历楣栏填写不完整扣0.5分项。5.用蓝黑、碳素之外的墨水书写扣5分。6.缺开医嘱时间或医师签名扣2分/处。

知情同意书知情同意书101.缺手术、麻醉，输血、特殊检查(治疗)知情同意书或有效签名乙级。2.各类同意书缺项扣2分/项。病情危重患者，未发病危、病重通知书扣2分。3.缺尸体解剖同意书扣4分。4.有民事行为能力的患者，知情同意书非患者签名的且无授权委托书扣3分。

质控人员：