麻醉药品管理知识培训专家讲座

培训背景.5.1《处方管理方法》中华人民共和国卫生部令第53号:第十一条

医疗机构应该按照相关要求，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训。执业医师经考评合格后取得麻醉药品和第一类精神药品处方权，药师经考评合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。麻醉药品管理知识培训专家讲座第1页培训背景培训对象：医师、药师培训内容：1、相关法律、法规、要求；2、医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；3、麻醉药品、精神药品临床应用指导标准；4、癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛规范化治疗；5.医源性药品依赖防范与汇报；6、麻醉药品和第一类精神药品不良反应防治培训结束后培训单位应该对执业医师进行考评，考评方式为考试。

成绩合格者方可授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。《卫生部办公厅关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考评工作通知》，卫生部办公厅（卫办医发()237号），年麻醉药品管理知识培训专家讲座第2页主要内容麻精药品政策法规介绍1WHO三阶梯止痛标准2阿片类药品常见不良反应与处理4镇痛药品选择与使用方法3我院麻精药品使用流程5麻醉药品管理知识培训专家讲座第3页麻精药品政策法规介绍1麻醉药品管理知识培训专家讲座第4页基本概念麻醉药品和精神药品，是指列入麻醉药品目录、精神药品目录药品和其它物质。--《麻醉药品和精神药品管理条例》麻醉药品：是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖药品。---1987《麻醉药品管理方法》（已废止)、《麻醉药品临床应用标准》（)精神药品：是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性药品。---1988《精神药品管理方法》（已废止)、《精神药品临床应用标准》（)仅仅是管理上概念，而非药理学上概念。麻醉药品管理知识培训专家讲座第5页麻醉药品与麻醉药麻醉药品

实施特殊管理麻醉药品是指麻醉性镇痛药,它含有药品依赖性,所以我们说要实施特殊管理麻醉药品都是有依赖性药品。麻醉药（或说麻醉剂)

是指含有麻醉作用麻醉剂，包含全身麻醉和局部麻醉药，虽有麻醉作用但不成瘾，不产生依赖性。麻醉药品管理知识培训专家讲座第6页麻醉药品和精神药品管理

相关法律法规法律《中华人民共和国药品管理法》全国人大12月1日法规

《中华人民共和国药品管理法实施条例》国务院9月15日《麻醉药品和精神药品管理条例》国务院11月1日麻醉药品管理知识培训专家讲座第7页麻醉药品和精神药品管理相关法规行政规章《医疗机构药事管理暂行要求》卫生部、国家中医药管理局卫医发【】24号1月21日《麻醉药品和精神药品管理条例》国务院令第442号11月1日《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理要求》卫生部卫医发【】438号11月15日《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理要求》卫生部卫医发【】421号11月2日《关于医疗机构购置、使用麻醉药品和精神药品相关问题通知》卫生部、SFDA卫医发【】430号11月15日《关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考评工作通知》卫生部卫办医发【】237号11月3日《麻醉药品临床应用指导标准》卫生部卫医发【】38号1月25日《精神药品临床应用指导标准》卫生部卫医发【】39号1月25日《处方管理方法》卫生部53号令5月1日麻醉药品管理知识培训专家讲座第8页指南、诊疗规范、指导标准指导标准癌症三级止痛阶梯疗法指导标准卫生部1993年指南NCCN成人癌痛指南美国国立癌症综合网络诊疗规范

癌症疼痛诊疗规范（）卫生部麻醉药品管理知识培训专家讲座第9页麻醉药品临床应用指导标准（年1月25日公布)

强阿片类药品用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药品连续使用时间暂定不超出8周。对癌痛患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。因为吗啡耐受性特点，晚期癌症长久使用阿片类镇痛药，无极量限制。注射剂处方1次不超出3日用量，缓控释制剂处方1次不超出15日用量。住院或非住院患者因病情需要使用缓释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人剧痛。

静脉用吗啡即刻起效（5分钟内)，连续1-2小时；皮下注射10分钟左右起效，30分钟后即可吸收60%；不过易引发呼吸抑制等严重不良反应。所以门诊尽可能用即释片。

普通即释片剂去除半衰期为1.7-3小时，推断半小时左右起效。

缓控释镇痛作用在用药后1小时出现，芬太尼透皮贴6-12小时起效。

麻醉药品管理知识培训专家讲座第10页

门（急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长久使用麻醉药品和第一类精神药品，首诊医师应该亲自诊查患者，建立对应病历，要求其签署《知情同意书》。

麻醉药品、精神药品处方开具麻醉药品管理知识培训专家讲座第11页住院患者处方量为住院患者开具麻醉药品和第一类精神药品处方应该逐日开具,每张处方为1日惯用量。-《处方管理方法》第25条麻醉药品管理知识培训专家讲座第12页单张处方最大用量分类剂型普通患者癌痛、慢性中、重度非癌痛患者麻醉药品、第一类精神药品注射剂一次惯用量不得超出3日惯用量其它剂型不得超出3日惯用量不得超出7日惯用量控缓释制剂不得超出7日惯用量不得超出15日惯用量哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超出15日惯用量。第二类精神药品

不得超出7日惯用量特殊情况应注明

麻醉药品管理知识培训专家讲座第13页

《处方管理方法》要求

第二十二条

除需长久使用麻醉药品和第一类精神药品门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。第二十六条

对于需要尤其加强管制麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次惯用量，仅限于二级以上医院内使用;盐酸哌替啶处方为一次惯用量，仅限于医疗机构内使用。

第二十七条

医疗机构应该要求长久使用麻醉药品和第一类精神药品门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

麻醉药品管理知识培训专家讲座第14页患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂,再次调配时,应该要求患者将原批号空安瓿或者用过贴剂交回,并统计收回空安瓿或者废贴数量。收回空安瓿、废贴由专员负责计数、监督销毁,并作统计。麻醉药品、精神药品安全与监督管理麻醉药品管理知识培训专家讲座第15页各临床科室（病区)等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，查对批号和数量，并作统计。剩下麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。患者不再使用该类药品时，应该要求患者将剩下药品无偿交回医疗机构，医疗机构按照要求销毁处理。

麻醉药品、精神药品安全与监督管理麻醉药品管理知识培训专家讲座第16页

麻醉药品、第一类精神药品安全与监督管理

医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理实施"三级管理”和"五专管理”"三级”管理包含：药库、药房、病区。"五专”管理包含：专员管理、专册登记、专用账册、专用处方、专柜加锁。麻醉药品管理知识培训专家讲座第17页2WHO三阶梯止痛标准

麻醉药品管理知识培训专家讲座第18页定义:疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引发不愉快感觉和情感体验。国际疼痛学会（IASP)疼痛定义麻醉药品管理知识培训专家讲座第19页概述1982年WHO:年让全世界癌症患者无痛年第二届亚太地域疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权年第十届国际疼痛大会上达成共识:疼痛列为第五生命体征世界依然在痛……麻醉药品管理知识培训专家讲座第20页疼痛分类依疼痛连续时间:急性疼痛:疼痛存在，少于2月慢性疼痛:连续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛:钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛:定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛:自发、烧灼样、触电样疼痛麻醉药品管理知识培训专家讲座第21页疼痛评定疼痛强度评定数字分级法（NRS)依据主诉疼痛程度分级法（VRS)视觉模拟法（VAS)疼痛强度评分Wong-Baker脸麻醉药品管理知识培训专家讲座第22页数字分级法(NRS)麻醉药品管理知识培训专家讲座第23页患者主诉简易分级法（VRS)VRS法0级：无痛;Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰Ⅱ级(中度)：疼痛显著，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰;Ⅲ级(重度)：疼痛猛烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。麻醉药品管理知识培训专家讲座第24页目测模拟法(VAS-划线法)划一长线（普通长为10cm)，一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评定者依据患者划×位置测算其疼痛程度无痛剧痛麻醉药品管理知识培训专家讲座第25页疼痛强度评分Wong-Baker脸脸谱评分法:用于儿童和弱智成年人无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛麻醉药品管理知识培训专家讲座第26页癌痛治疗方法:药品治疗是癌痛治疗主要方法共识:WHO癌症三阶梯止痛治疗标准目标:连续、有效缓解疼痛

限制药品不良反应

降低疼痛及治疗所致心理负担

提升生活质量麻醉药品管理知识培训专家讲座第27页WHO癌症三阶梯止痛治疗标准按阶梯给药1口服给药2按时给药3用药应个体化4注意详细细节5麻醉药品管理知识培训专家讲座第28页按阶梯给药

选择镇痛药应从低级向高级次序提升

第一阶梯第二阶梯第三阶梯

不一样程度疼痛选择相对应阶梯药品

第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛

第一、二阶梯用药有‘天花板效应’

二阶梯弱化

以吗啡为代表第三阶梯药品，"无天花板效应”1三阶梯治疗标准之一WHO三阶梯止痛标准麻醉药品管理知识培训专家讲座第29页按阶梯给药（弱化二阶梯)一阶梯轻度疼痛二阶梯中度疼痛三阶梯重度疼痛NSAIDs药品阿司匹林、扑热息痛曲马多

弱阿片药品±辅助性镇痛药奇曼丁（盐酸曲马多缓释片)可待因片强阿片药品(无天花板效应)±辅助性药品美施康定（硫酸吗啡缓释片)奥施康定（盐酸羟考酮缓释片)麻醉药品管理知识培训专家讲座第30页版NCCN成人癌痛指南

弱化二阶梯弱化二阶梯用药,提醒癌痛患者防止使用可待因、曲马多可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，

吗啡-6-葡糖苷酸等相当一部分人群不进行此代谢，可待因无法发挥镇痛作用;对于这类人群应防止使用可待因麻醉药品管理知识培训专家讲座第31页口服给药尽管有许多剂型出现,口服依然是首选给药路径能口服尽可能口服,仅在严重恶心、呕吐,不能吞咽等情况下患者才考虑其它给药路径2三阶梯治疗标准之二WHO三阶梯止痛标准麻醉药品管理知识培训专家讲座第32页口服给药是主要,首选无创给药路径简单、经济、易于接收与静脉注射一样有效,血药浓度较为稳定更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药现有资料表明,极少有些人需要注射给药,除非在生命最终几天麻醉药品管理知识培训专家讲座第33页2三阶梯治疗标准之二口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接收吸收影响原因少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应提议首选不易接收直肠影响吸收吸收完全调整剂量轻易首过效应少无法口服患者或儿童选择吸收受药品溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应提议用于暴发痛处理,不适合慢性疼痛长久治疗吸收影响原因多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服选择之一WHO三阶梯止痛标准麻醉药品管理知识培训专家讲座第34页按时给药

即按照要求间隔时间给药,如每隔12小时一次,不论给药当初病人是否发作疼痛,而不是按需给药,以确保疼痛连续缓解。三阶梯治疗标准之三3WHO三阶梯止痛标准麻醉药品管理知识培训专家讲座第35页个体化给药三阶梯治疗标准之四4WHO三阶梯止痛标准个体差异显著个体化选择药品个体化滴定药品剂量对麻醉药品敏感度个体间差异很大,所以阿片类药品并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解而且副反应最低剂量就是最正确剂量对每个患者均应进行剂量滴定,应从小剂量开始,逐步增加剂量直到缓解疼痛又无显著不良反应用药剂量,即为个体化给药。麻醉药品管理知识培训专家讲座第36页

注意细节三阶梯治疗标准之五5WHO三阶梯止痛标准监测用药效果和身体反应尽可能降低药品不良反应提升镇痛治疗效果麻醉药品管理知识培训专家讲座第37页疼痛得到良好控制指标3天之内滴定完成（现在要求24h之内)疼痛评分<3分处理暴发痛次数<3次（超出3次基础剂量不足)(3-3标准)麻醉药品管理知识培训专家讲座第38页无痛睡眠无痛休息无痛活动标准二麻醉药品管理知识培训专家讲座第39页三阶梯癌痛治疗标准了解三阶梯治疗是人为划分三阶梯治疗便于临床使用镇痛药品疼痛程度和对应药品划分有利于合理用药注意药品灵活应用弱化中度疼痛药品使用是当前趋势过于拘泥三阶梯用药标准不利于难治性疼痛治疗麻醉药品管理知识培训专家讲座第40页镇痛药品选择与使用方法3麻醉药品管理知识培训专家讲座第41页

非甾体抗炎药(NSAIDS)有天花板效应NSAID：解热、止痛，抗炎，是癌痛治疗基本药品。惯用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药品联适用于缓解中、重度疼痛。NSAIDS特点：无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应)若靠近极限剂量且疗效不佳时，改用或适用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可显著提升疗效不良反应常出现在长久大剂量用药后NSAIDs日限制剂量:

布洛芬2.4g/d

对乙酰氨基酚4g/d

塞来昔布400mg/d麻醉药品管理知识培训专家讲座第42页NSAIDs不良反应血小板:抗血小板聚集及使凝集血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药品为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类一些药品不宜使用。胃肠道:可致溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用。短期服药即可造成胃粘膜损伤。肾脏:可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏:长久大量使用水杨酸类药品可造成肝脏中毒性改变麻醉药品管理知识培训专家讲座第43页

阿片类药品中、重度疼痛治疗首选药品无剂量极限性（无天花板效应)首选无创路径给药剂量滴定个体差异显著麻醉药品管理知识培训专家讲座第44页

关于剂量滴定阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异,需要逐步调整剂量,以取得最正确用药剂量,称为剂量滴定。对于未使用过阿片类药品中、重度癌痛患者,推荐初始选择短效制剂,个体化滴定用药剂量,当到达理想止痛及安全水平可考虑换用等效长期有效制剂。对于已使用阿片类药品治疗,疼痛病情相对稳定患者,可考虑使用阿片类药品缓控释制剂作为背景给药,在此基础上备用短效阿片类用于治疗暴发痛。暴发痛指在用阿片类药品治疗前提下,在稳定连续疼痛基础上,出现短暂而猛烈疼痛。麻醉药品管理知识培训专家讲座第45页剂量滴定依法逐日调整剂量至疼痛评分稳定在0-3分,改用等效量缓控释制剂麻醉药品管理知识培训专家讲座第46页换算美施康定是硫酸吗啡缓释片;奥施康定是盐酸羟考酮控释片。芬太尼镇痛强度约为吗啡75-125倍麻醉药品管理知识培训专家讲座第47页评定时间麻醉药品管理知识培训专家讲座第48页阿片类药维持量用药标准阿片类药维持量用药标准

达理想剂量时，改用阿片缓释剂型（必须整片吞服)，按时给药而不是随时给药例：吗啡缓释片q12h

羟考酮缓释片q12h

芬太尼透皮贴剂q48-72h

备用阿片即释剂，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量10－20％麻醉药品管理知识培训专家讲座第49页

关于盐酸哌替啶【适应证】:部分急性重度疼痛。1.哌替啶基本不用于癌痛。2.不能带出医院3.处方一次惯用量哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应麻醉药品管理知识培训专家讲座第50页芬太尼贴剂在NCCN指南中定位为二线用药阿片药品耐受病人：依据FDA定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量病人;NCCN提议贴剂为二线选择。麻醉药品管理知识培训专家讲座第51页芬太尼透皮贴剂是经皮吸收阿片类药品：

需剂量大时，可用多张贴片：

止痛作用可连续72h;

贴敷后12-24h血药浓度迟缓上升，达最高峰

不宜用于需要快速调整剂量患者

凡用芬太尼贴剂时需备速效阿片类药品，以缓解疼痛急性发作：麻醉药品管理知识培训专家讲座第52页总结重视评定，评定是滴定基础

中度以上（评分大于4)疼痛开始使用小剂量强阿片药品滴定——快速找到适当剂量随即用缓释制剂维持不一样阿片类药品换算主动处理暴发痛（即释药品为解救药品，仅用于处理暴发痛和剂量滴定)预防、主动处理不良反应

麻醉药品管理知识培训专家讲座第53页阿片类药品常见不良反应与处理4麻醉药品管理知识培训专家讲座第54页便秘尿储留瘙痒麻醉药品管理知识培训专家讲座第55页在各种"癌痛”指南中

阿片类药品不良反应管理地位显著麻醉药品管理知识培训专家讲座第56页国际疼痛学会(IASP)观点:监测并治疗阿片类药品不良反应是癌痛患者治疗主要组成部分阿片类药品依然是癌痛患者治疗最正确选择,监测并治疗阿片类药品不良反应将一直是癌痛患者治疗主要组成部分麻醉药品管理知识培训专家讲座第57页年NCCN指南:

管理阿片类药品不良反应标准

阿片类药品副作用是常见,应提前并应主动管理。麻醉药品管理知识培训专家讲座第58页使用阿片类药品后不良反应发生情况便秘：在长久使用阿片类药品治疗中最常见，发生率为25~50%，其中以晚期癌症患者长久使用阿片类药品最常见恶心呕吐：发生率为10~40%，取决于药品给药方式和原发疾病瘙痒：发生率约1%嗜睡：最常见于阿片类药品起始治疗或剂量大幅度增加时谵妄：晚期癌症患者常见，其中三分之二患者发生谵妄与使用阿片类药品相关呼吸抑制：罕见，且很快能够耐受。。。。。。。麻醉药品管理知识培训专家讲座第59页阿片类药品不良反应特点常见于用药早期或过量用药时除便秘外,其它不良反应会随时间延长逐步减轻不良反应发生及严重程度含有个体差异性主动预防性治疗可减轻阿片类药品

不良反应癌痛规范化诊疗规范（)麻醉药品管理知识培训专家讲座第60页阿片类药品不良反应对策标准一:判别诊疗:引发阿片样不良反应其它原因进行判别注意合并用药情况重视预防:从小剂量用起，规范剂量滴定方法合并对症药品麻醉药品管理知识培训专家讲座第61页阿片类药品不良反应对策标准阿片类药品引发，有以下步骤应对降低剂量，能够减低剂量相关不良反应从小剂量用起，规范剂量滴定方法针对不良反应对症处理（同时，有一些不良反应强调预防)阿片类药品相互转换改变给药路径麻醉药品管理知识培训专家讲座第62页不良反应一便秘芬太尼在中枢和胃肠道药品分布百分比为1:1.1，而吗啡等口服阿片药品为1:3.4。相比口服阿片药品，芬太尼较少和胃肠道u受体结合，所以使用多瑞吉便秘发生风险大大降低。麻醉药品管理知识培训专家讲座第63页治疗方法:生活方式调整富含纤维饮食(如：水果，蔬菜)和食物纤维添加剂1便秘相关低纤维饮食高纤维饮食增加大便重量，并加速结肠传输可能仅对无潜在动力障碍患者有益2增加液体摄入1

无临床证据支持增加体力活动1临床证据不足无证据显示，低强度运动(如步行)可改进排便，因为久坐人群便秘发生率增加3倍训练排便习惯1多数肠道功效正常人群常在天天同一时间排便排便适宜时间约在醒后2小时提议患者尝试每日两次排便，时间在饭后半小时左右缺乏有效性证据支持麻醉药品管理知识培训专家讲座第64页治疗方法:药品治疗麻醉药品管理知识培训专家讲座第65页NCCN指南中阿片类便秘治疗预防性药品:刺激性泻药±大便软化剂聚乙二醇增加阿片类药品时，增加泻药剂量保持充分液体摄入量同时保持足够膳食纤维摄入推荐，补充药用纤维，如车前子等大便软化剂不提议单独用在水分充分病人假如可行话进行适当运动假如便秘连续存在重新评定便秘原因和严重程度，排除肠梗阻麻醉药品管理知识培训专家讲座第66页对于‘迟发性运动障碍’,尤其是在身体虚弱老年患者,当阿片类药品引发便秘治疗效果不佳,可考虑甲基纳曲酮等对于顽固性慢性便秘,考虑阿片类药品转化芬太尼或美沙酮考虑轴索镇痛药,神经毁损术等其它干预办法,以减轻疼痛,​​缓解便秘,和/或降低阿片类药品剂量麻醉药品管理知识培训专家讲座第67页不良反应一恶心呕吐各种刺激原因神经递质,产生神经冲动刺激呕吐中枢,造成恶心呕吐发生MuscarinicNeurokinin-1HistamineSerotoninCannabinoidDopamineCortexCTZVestibularGIVOMITINGCENTREserotoninreleasefrommucosalenterochromaffincellsobstructionstasisinflammationmotionCNSlesionsopioidsaggravatesmostnauseadrugs,metabolicSensoryinputAnxiety,memoryMeningealirritationIncreasedICPdorsalvagalcomplexVomitingCenter

(CentralPatternGenerator)麻醉药品管理知识培训专家讲座第68页发生特点普通发生于用药早期,症状3～7天内能缓解,伴随用药时间延长会逐步耐受•应首先排除其它原因所致-便秘-中枢神经系统疾病-化疗、放疗-高钙血症麻醉药品管理知识培训专家讲座第69页等效剂量阿片类药品（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶)造成恶心呕吐发生率相同，呈剂量依赖性阿片类药品致恶心呕吐短期即可耐受（数日~2周麻醉药品管理知识培训专家讲座第70页止吐药品机理和分类经过阻断介导呕吐神经递质而发挥止吐作用，可分为：5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼，格拉司琼，多拉司琼，帕洛诺司琼NK-1（P物质)受体拮抗剂阿瑞吡坦福沙吡坦

（AprepitantorFosaprepitant)

肾上腺皮质激素地塞米松

多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺，多潘立酮

酚噻嗪类异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静

苯二氮卓类地西泮(安定)

抗胆碱能药和抗组胺药苯海拉明麻醉药品管理知识培训专家讲座第71页阿片类呕吐防治确保连续排便状态•对于既往使用阿片类药品出现恶心呕吐患者，强烈推荐预防性应用止吐药品•初用阿片类药第一周内，最好同时给予止吐药品预防，如1、甲氧氯普胺40mg~50mg/次（大剂量常造成困倦和锥体外系症状）2、5HT3拮抗剂；3.氟哌啶醇，每日0．5～1mg可调整剂量，对高危呕吐者，以丁酰苯类药品氟哌利多或地塞米松等预防麻醉药品管理知识培训专家讲座第72页NCCN指南中阿片类呕吐治疗假如恶心进展评定为恶心（甲氧氯普胺，10〜15mg口服天天4次;或氟哌啶醇，0.5〜1mg口服每6-8小时)长久使用任何这些试剂可与迟发性运动发展相关联运动障碍，尤其是在身体虚弱老年患者。假如恶心连续存在，调整1周止吐药，然后依据需要进行更改。考虑增加5-H拮抗剂（比如，昂丹司琼8mg口服，每日3次;格拉司琼，2mg口服，每日)。请慎重使用，观察患者对便秘是不利影响。地塞米松能够应用。考虑奥氮平，2.5-5毫克，尤其是与肠梗阻。恶心连续超出1周重新评定原因和恶心严重程度。麻醉药品管理知识培训专家讲座第73页不良反应一嗜睡及过分镇静一：可能作用机制•阿片类药品抑制乙酰胆碱活动•多奈哌齐（乙酰胆碱激动剂)可用于治疗阿片药品引发过分镇静麻醉药品管理知识培训专家讲座第74页发生特点少数患者在用药最初几天,疼痛得到缓解后可能出现嗜睡,数日后症状自行消失,与疼痛控制后患者睡眠情况改进相关,普通不需要处理•若连续超出一周,评定造成过分镇静其它原因-中枢神经系统疾病-其它可致镇静药品-高钙血症-脱水-败血症-缺氧麻醉药品管理知识培训专家讲座第75页预防1、首次使用阿片剂量不易过高，以25-50%幅度逐步增加2.考虑适用非阿片类镇痛药麻醉药品管理知识培训专家讲座第76页治疗假如嗜睡出现在开始或者显著加量使用阿片类药品剂量滴定后，连续超出2-3天诊疗与评定：1.评定发生原因，排除非阿片药品原因-中枢神经系统疾病-其它可致镇静药品-高钙血症-脱水-败血症-缺氧麻醉药品管理知识培训专家讲座第77页2、调整阿片类剂量•降低每次给药剂量、增加给药频率以使峰浓度降低，•假如能控制疼痛，可降低阿片类药品剂量•考虑阿片转换•考虑非阿片药品以降低阿片剂量•考虑使用中枢兴奋剂：咖啡因（100-200mgPO每6小时）哌醋甲酯（5-10mgPO1-3次/日），右旋安非他命（5-10mgPO1-3次/日），莫达芬尼（100-200mg/日）3.假如以上办法无效，嗜睡依然连续•重新评定原因和严重程度•考虑轴索麻醉剂或神经毁损术以降低阿片使用量。麻醉药品管理知识培训专家讲座第78页不良反应---尿潴留一、发生机制•脊髓和膀胱阿片受体激活,造成膀胱出口括约肌痉挛二、发生特点阿片类药品引发尿潴留发生率低经鞘内和硬膜外给予阿片类药品,尿潴留发生概率增加,前列腺肥大患者也属高危人群麻醉药品管理知识培训专家讲座第79页三、预防•防止同时使用镇静剂•增加活动量•防止膀胱过分充盈四、治疗•诱导自行排尿法,如流水诱导、热水冲洗会阴部、按摩下腹部导尿等•诱导排尿失败时,可考虑留置导尿管、阿片转换•上述方法无效时能够临睡前给予特拉唑嗪1～10mg或坦洛新0.4～0.8mg口服•对于连续尿潴留难以缓解患者,可考虑换用其它镇痛药麻醉药品管理知识培训专家讲座第80页不良反应---谵妄一

、发生特点谵妄是一个急性精神错乱状态，通常发生在终末期肿瘤患者，伴伴随使用阿片类药品发生•发生谵妄危险原因：肾功效不全;长久接收大剂量阿片类药品治疗;已经存在一定认知功效障碍;脱水;正在服用其它作用于精神药品麻醉药品管理知识培训专家讲座第81页区分谵妄,抑郁,精神疾病和痴呆障碍特征症状病程谵妄意识水平波动定向力障碍，幻觉，激越，注意力损害

急性发病痴呆记忆损害定向力障碍，激越，冷淡慢性发病进展性精神病性障碍现实检验能力缺点社会退缩，冷淡常慢性发病，有前驱症状抑郁悲伤，兴趣和愉悦感丧失动力/热情障碍；无望感和无价值感；自杀念头单次发作或重复发作麻醉药品管理知识培训专家讲座第82页临床表现意识障碍、定向障碍和言语障碍:对时间，地点，人物定向紊乱，并伴有集中、维持或转移注意能力降低。对天天经常发生事情和日经常规活动往往发生错乱思维无法组织起来，语无伦次，可有显著口齿含糊，讲话过快，创用新字，失语性错误，或杂乱无章语型。•认知改变，记忆受损，近记忆受损最显著•精神运动性障碍及情绪障碍:易激惹，兴奋激动，行为不妥，害怕，或显著精神病征象，如妄想，幻觉(通常是视幻觉),有伤害自己或他人危险，或因偏执拒绝治疗。躯体烦躁不安常表现为不停地往返走动。麻醉药品管理知识培训专家讲座第83页治疗评定谵妄其它原因（比如，高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其它作用于精神系统药品等)•假如未发觉造成谵妄其它原因，考虑更换阿片类药品•考虑使用非阿片类镇痛药以降低阿片类药品剂量•考虑使用氟哌啶醇0.5~2mg，每4~6小时口服或静脉用药，或奥氮平2.5~5mg，每6~8小时口服或舌下含服;或利培酮0.25~0.5mg，每日1~2次，因为这些药品半衰期很长，长久使用时有必要减小剂量麻醉药品管理知识培训专家讲座第84页不良反应---瘙痒一、可能机制•全身：促进肥大细胞释放组胺，皮肤内阿片受体激活•中枢：μ受体激活二、发生特点•发生率低于1%•皮肤干燥老年患者、晚期癌症、黄疸及伴有糖尿病患者，使用阿片类镇痛药轻易出现皮肤搔痒麻醉药品管理知识培训专家讲座第85页治疗假如出现瘙痒对于轻度瘙痒,予适当皮肤护理即可,注意皮肤卫生,防止强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激,普通不需特殊处理。麻醉药品管理知识培训专家讲座第86页评定瘙痒其它原因（其它药品引发等)-考虑使用抗组胺药品如苯海拉明，每次25~50mg，静脉给药或口服，每6小时1次，或异丙嗪每次12.5~25mg口服，每6小时1次•假如瘙痒连续存在-假如症状无法控制，考虑更换为另一个阿片类药品-考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡0.5~1mg，按需每6小时静脉给药•考虑连续滴注纳洛酮每小时0.25μg/kg，最大可调整至每小时1μg/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果麻醉药品管理知识培训专家讲座第87页不良反应---呼吸抑制发生特点：最严重不良反应，常见于使用阿片类药品过量以及合并使用其它镇静药品患者，但在慢性癌痛患者使用缓释制剂中呼吸抑制发生率远远低于急性疼痛注射给药者主要表现为呼吸频率减慢，呼吸变深变慢，通气量降低，口唇青紫等呼吸频率（<8次/分)嗜睡瞳孔缩小麻醉药品管理知识培训专家讲座第88页预防：保持气道通畅，从小剂量开始服用药品，逐步加大到有效止痛剂量•治疗：1、停用阿片药品2.连续或间断给氧，必要时可使用呼吸兴奋剂。用药3~5d后，呼吸抑制普通可自行减弱或消失，一旦出现严重呼吸抑制，可用纳洛酮缓解，必要时进行人工呼吸。麻醉药品管理知识培训专家讲座第89页纳洛酮（0.4毫克/毫升)用9mL生理盐水稀释至10毫升。每30-60秒静注1-2毫升（0.04-0.08毫克)