压疮的分类、测量、评估与记录

临床护理规范培训压疮的分类、测量评估与记录分类测量评估记录汇报时间：2026年压疮管理培训·CONTENTS课程导览01压疮分类

体系建立分期与分类认知02测量与评估

工具掌握测量方法与量表应用03评估流程与记录

规范落实流程与标准压疮分类体系准确分类是规范管理的第一步01压疮管理培训压疮定义与好发部位压疮是局部组织持续受压导致血液循环障碍，进而发生的皮肤和皮下组织损伤。好发部位骶尾部足跟坐骨结节髋部枕部骨隆突处及与医疗器械接触部位高危人群长期卧床与轮椅使用者护士应在每次翻身与体位变换时重点观察上述区域，及时发现早期受压表现。压疮的分类、测量、评估与记录04/15压疮管理培训·统一分期语言压疮六期分类体系临床常用

NPUAP分期标准，将压疮分为六期。1期指压不褪色的红斑，皮肤完整2期部分皮层缺失，真皮层暴露，可为完整或破溃水疱3期全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，骨骼、肌腱、肌肉未暴露4期全层组织缺失，骨骼、肌腱或肌肉直接暴露两类特殊类型不可分期创面被腐肉或焦痂覆盖，深度无法判断深部组织损伤局部紫色或褐红色变色，或充血水疱，提示深层组织已受损统一使用这套语言，是跨科室沟通与质控可比性的基础。压疮的分类、测量、评估与记录05/15压疮管理培训特殊类型的识别与鉴别两类易混淆压疮，识别要点各异。不可分期创面被腐肉或焦痂覆盖，真实深度无法直接判断。清创前不得凭外观推测分期，记录时如实描述覆盖物性质与范围。深部组织损伤皮肤完整，但局部呈紫色、褐红色或充血水疱。触诊可有疼痛、硬结或皮温改变，提示深层组织已发生缺血损伤。足跟部皮肤呈深紫色，触诊评估皮温与硬结两类均需动态观察，进展或变化及时更新记录，避免分期不准延误处理。压疮的分类、测量、评估与记录06/15测量与评估工具精准测量支撑科学评估02压疮管理培训压疮测量方法与规范准确测量是评估压疮进展的客观依据。1长度与宽度以患者头侧为纵轴，记录创面最大长度与最大宽度，二者测量方向互相垂直2深度用无菌探针或棉签沿创面最深处垂直测量，并记录是否触及骨质3潜行与窦道单独测量，用钟表法记录方位与深度，如三点钟方向潜行两厘米4操作规范统一使用一次性测量尺或无菌探针，同一名护士在相似体位下操作，保证前后数据可比一次性测量尺沿创面边缘测量最大长度压疮的分类、测量、评估与记录08/15压疮管理培训评分判读与评估时机阈值判读≤18分存在风险≤12分属高度风险动态追踪入院、病情变化、术后或转科时须重新评估风险分级改变后及时调整预防措施频率与判断高风险患者需更密集复评；评分须结合临床观察单项明显恶化即触发预防升级，不机械依赖分值压疮的分类、测量、评估与记录10/15评估流程与记录规范规范记录保障护理质量03压疮管理培训·评估与记录评估记录的核心要素1部位与分期写明压疮发生部位、当前分期，作为后续判断进展的基线。2测量数据统一单位记录长×宽×深；渗出液按少量、中量、大量描述，并注明颜色与气味。3创面与周围状态记录创面床情况、周围皮肤状态、疼痛评分。4干预与计划写明已实施的干预措施和下一次评估时间。记录须客观、具体，避免“较好”“无明显变化”等模糊表述，为质量追踪与法律举证提供依据。压疮的分类、测量、评估