压力性损伤分类和临床处置

临床护理培训压力性损伤分类和临床处置分期识别·临床处置·预防管理汇报时间：202601概念与分期体系·建立认知基准02分期识别与鉴别·掌握六类特征03处置与护理·各期要点与敷料04评估与预防·工具与预防管理CONTENTS课程导览四章学习路径，从概念认知到预防管理。概念与分期体系先懂分期，再谈处置01临床培训术语演变确立新认知2016年更名2019年国际指南术语—定义—分类—金标准2016年更名美国国家压疮咨询委员会将“压疮”“褥疮”统一为压力性损伤，分级由罗马数字改为阿拉伯数字，以更准确反映早期及深部组织损伤特征。定义扩展由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和（或）皮下组织局部损伤，好发于骨隆突处，也可能与医疗器械相关，甚至累及呼吸道、胃肠道等黏膜部位。现行分类体系1至4期之外，新增不可分期与深部组织损伤两类，并单列医疗器械相关性损伤与黏膜压力性损伤两种特殊类型。分期金标准2019年欧洲压疮咨询委员会、美国国家压疮咨询委员会等联合发布的国际指南，是当前临床分期的共同语言。压力性损伤分类和临床处置04/18流行病学负担发生率揭示防控必要发生率住院患者1.5%–6.8%ICU10%–18%老年科、骨科、神经内科3.2%–9.5%代价3–7

天疼痛之外，住院延长2.5–5

倍费用增加严重可致败血症分期识别与规范处置必须成为日常核心能力——只有抓住早期信号，才能把损伤阻断在可逆阶段。压力性损伤分类和临床处置05/18分期识别与鉴别看清每一期，才能护对每一步02临床培训一期二期识别要点Ⅰ1期：皮肤完整，指压不褪色Ⅱ2期：表皮和部分真皮缺失鉴别提醒压力性损伤分类和临床处置07/18局限性红斑，解除压力

30分钟

后仍不消退可伴疼痛、硬结或松软、皮温升高或降低肤色深者呈紫色或栗色斑块，不以发红为唯一依据无破皮、无水疱，可逆性最强，是最佳干预窗口粉红色基底的浅表开放性溃疡，或完整/破损的浆液性水疱无腐肉、无淤伤皮肤撕裂伤、失禁性皮炎、浸渍、医用胶布损伤

不能用2期描述创面见瘀伤→警惕可疑深部组织损伤，需进一步评估临床培训三期四期深度判断Ⅲ3期：全层皮肤缺失皮下脂肪可见，深层组织未外露Ⅳ4期：全层组织缺失深层结构外露，并发症风险高判断关键确认深层结构是否外露，而非单凭创面外观大小。压力性损伤分类和临床处置08/18皮下脂肪暴露，骨骼、肌腱、肌肉未外露腐肉未掩盖深度时仍判3期；留意潜行或窦道解剖位置决定表现：鼻梁、耳廓、枕骨等脂肪薄处溃疡较表浅；骶尾等脂肪丰富处更深骨骼、肌腱或肌肉外露，常伴腐肉、焦痂、潜行、窦道感染风险极高；无皮下组织部位可并发骨髓炎临床培训两类特殊损伤辨析不可分期全层组织缺失，创面被腐肉或焦痂完全覆盖，深度不明。深部组织损伤皮肤完整，皮下已受损。核心区别前者被覆盖物遮挡，后者表皮完整但深层已坏；深部损伤若不干预，可迅速进展为开放性创面。压力性损伤分类和临床处置09/18清除覆盖物后才能判断

3期还是4期足跟稳定焦痂是保护性屏障，不应去除局部呈紫色或栗色非苍白性改变，或见充血性血疱伴疼痛、硬结与皮温变化，易误认为淤青临床处置与护理分期对症，湿性愈合03临床培训早期两期处置原则Ⅰ1期：绝对减压，保护皮肤Ⅱ2期：按水疱大小分级处理两期共同底线：持续减压，翻身避免拖、拉、拽护士为卧床患者调整气垫床压力压力性损伤分类和临床处置11/18立即用气垫床或泡沫敷料解除受压红斑处

禁止按摩

，避免酒精、碘伏反复刺激骨隆突处贴大于病变面积

2–3厘米的半透膜或水胶体敷料小于

0.5厘米完整小水疱：保留表皮、减少摩擦、自行吸收大水疱：无菌操作下低位抽吸渗液，保留疱皮创面用生理盐水轻柔清洁；渗液少选水胶体，渗液多改泡沫敷料“临床培训深部两期清创原则全程严格体位管理，绝对避免创面受压清创清除松动腐肉与坏死组织，保留健康肉芽；分次进行，禁止一次性暴力清创，避免双氧水或长期碘伏反复冲洗损伤肉芽。引流中量渗液用聚氨酯泡沫敷料；腐肉较多用藻酸盐敷料；存在窦道以条状藻酸盐填塞引流，防止假性愈合。控感染感染性创面先行分泌物细菌培养与药敏试验，选用银离子抗菌敷料；4期缺损大、创面条件差时，优先负压引流促进肉芽生长，必要时转创面修复中心作外科清创或皮瓣修复。压力性损伤分类和临床处置12/18临床处置特殊类型处置路径不可分期：先清创，再定级深部组织损伤：减压与观察并行“持续记录颜色、范围与质地变化——深部损伤即使积极干预，仍可能在数天内进展为全层组织缺失。压力性损伤分类和临床处置13/18先评估肢体血供，缺血性伤口避免盲目操作清除腐肉或焦痂、暴露伤口床后重新确定分期，再按对应分期方案处理稳定焦痂维持不作处理皮肤完整时贴敷水胶体敷料保护，禁止按摩或热敷出现水疱按

2期

原则处理，形成薄焦痂按焦痂伤口处理大量坏死组织出现，转入

3期、4期

处置流程临床培训敷料选择循证指引敷料选择应与渗液量、感染状态匹配，并随伤口动态调整。因症施料未感染2期水胶体、水凝胶或聚合物敷料渗液少3/4期水凝胶中度渗液3/4期藻酸钙敷料中重度渗液及大面积2期泡沫敷料材料特性薄膜类渗液少的浅表伤口，便于观察藻酸盐吸收力强，接触渗液后形成凝胶锁水含银离子广谱抗菌，适用于感染性创面，注意禁忌人群“因症施料，随伤口动态调整压力性损伤分类和临床处置14/18风险评估与预防预防大于治疗，减压贯穿全程04临床培训风险评估工具应用总分风险等级19–23无风险15–18低风险13–14中风险≤12高风险首选

Braden量表六维度评分，总分越低风险越高特殊人群脊髓损伤：联合Norton量表儿科：选用BradenQ量表评估节奏压力性损伤分类和临床处置16/18入院后

2小时内完成首次评估住院期间每周复评一次高风险患者每3天复评一次病情变化时随时复评1234临床培训预防管理核心措施体位管理卧床者每

2小时翻身一次，压红时缩至每小时；坐轮椅者每

15–30分钟调整重心；床头抬高不超过

30度，移动用抬举代替拖拽。皮肤护理保持清洁干燥——潮湿使风险增加

5倍；每天两次检查骨突部位的颜色、温度与硬度。营养