透析患者高血压综合管理方案

临床诊疗规范血液透析患者高血压综合管理方案容量管理·循证降压·个体化目标汇报时间：2026年COURSEGUIDE课程导览五章结构，把握诊疗路径全貌01疾病认知与机制流行病学与病理生理框架02评估诊断与目标测量金标准与降压靶值03容量管理为核心干体重与钠盐液体控制04药物选择路径循证分级与联合策略05指南体系与展望最新共识与循证方向疾病认知与机制容量超负荷是透析高血压的核心驱动01疾病负担患病率超过80%的疾病负担患病率>80%部分研究区间为70%–90%血液透析患者高血压患病率估计超过80%，处于极高水平。死亡归因主要死因之一心血管疾病是成人透析患者死亡的主要原因之一，高血压是其中最可干预的危险因素。双向加速高血压既是慢性肾脏病的病因——占比超过30%；又是其并发症——约

60%–90%

的慢性肾脏病患者合并高血压。二者形成恶性循环高血压与慢性肾脏病互为因果、双向加速，构成透析人群突出的疾病负担。血液透析患者高血压综合管理方案04/18病理生理机制容量超负荷是核心发病机制容量超负荷是透析高血压区别于原发性高血压的核心驱动。从钠水排泄障碍出发，经透析间期循环，最终走向心脏结构与反射功能的长期重塑。容量超负荷是透析高血压的核心驱动01

钠水排泄障碍钠水排泄障碍慢性细胞外液扩张静脉回心血量、前负荷、每搏输出量升高血压抬升02

透析间期循环反复超滤清除、再度蓄积，体液平衡难以真正达成，高血压持续迁延。03

长期后果左心室肥厚、心室僵硬度升高、压力感受器反射功能受损，进一步维持病程。血液透析患者高血压综合管理方案05/18评估诊断与目标动态血压监测是诊断金标准02诊断标准动态血压监测是诊断金标准透析前后单次血压测量误判率高，已不被欧洲肾脏协会与欧洲高血压学会最新指南推荐。金标准：透析间期ABPM证据等级1C44小时透析结束后启动，连续监测44小时≥130/80mmHg监测均值达到该水平即可确诊唯一唯一可检出夜间非杓型节律的手段替代方案家庭血压非透析日连续

6天，早晚各

1次，均值≥135/85mmHg诊室测量一周中段非透析日

3次规范测量，均值≥140/90mmHg常规透析中心血压受容量波动影响，仅用于评估透析安全性，不宜指导管理决策。血液透析患者高血压综合管理方案07/18降压目标降压目标需个体化分层设定指南口径并不统一，核心分歧在测量时点与数值边界。UKKA2025非标准化中心血压测量透析前收缩压140–165

mmHg舒张压60–100

mmHg透析后收缩压120–140

mmHg舒张压≥70

mmHg无透析中低血压病史者，宜趋向范围下限中国专家共识透析前后分界设定透析前目标<140/90

mmHg透析后目标<130/80

mmHg高龄或合并严重并发症者可放宽至不超过

150/90mmHgKDIGO2025家庭血压为核心以家庭血压监测为主要评估标准按年龄分层设定目标较年轻、合并症较少者可结合耐受性采用更严格目标。核心原则不变：在避免透析中低血压的前提下实现个体化达标。血液透析患者高血压综合管理方案08/18容量管理为核心实现等容状态是血压达标的前提03容量管理干体重是容量管理的靶点干体重是透析后逐步调整所达到的最低耐受体重，此时低血容量与高血容量体征均最轻微。评估需症状、体征与辅助工具综合判断，参考以下五条指标。五条参考指标症状·体征·辅助检查综合判断1透析中无肌肉痉挛，透后无头晕2透前血压

<140/90mmHg，无显著透析中低血压3无浮肿、腹水4胸部X线无肺淤血5心胸比值男性

<50%、女性

<53%动态调整干体重具有动态性，受营养、季节与病情影响，需定期重新评估并微调，不宜由患者自行判定。1–3个月重新评估周期±0.5–1kg每次微调幅度不宜患者自行判定血液透析患者高血压综合管理方案10/18容量管理·执行抓手限钠控液是容量管理的抓手限盐是控水的第一杠杆钠潴留刺激口渴中枢，形成恶性循环：高钠多饮容量超负荷5克/日UKKA指南盐摄入上限·证据等级1B<2.0g/d中国专家共识·维持性血透患者钠摄入IDWG与液体摄入的量化边界3%–5%透析间期体重增长上限（占干体重）隔日透析≤3%隔两日透析≤5%心功能不全者≤2.5%每日液体摄入=前一日尿量+500ml；无尿者控制在

500–800ml低钠盐必须禁用低钠盐以氯化钾替代部分氯化钠，而血透患者存在排泄钾障碍，食用后显著增加风险。30%钾含量最高可达比例风险：高钾血症·心脏骤停血液透析患者高血压综合管理方案11/18药物选择路径药物选择以耐受性与合并症为导向04处方决策药物选择以耐受性与合并症为导向首选β受体阻滞剂第二选择二氢吡啶类钙通道阻滞剂不推荐/谨慎三类药物受限RAAS抑制剂试验未证实明确心血管保护，仅用于蛋白尿患者的联合方案螺内酯大型RCT显示未改善心血管结局，且增加高钾血症风险α受体阻滞剂因体位性低血压不推荐选择原则：基于耐受性、合并症与个体化目标，而非单纯追求数值达标。血液透析患者高血压综合管理方案13/18HDPAL试验：阿替洛尔透析后给药，显著降压、减少联合用药与超滤需求降低严重心血管事件优于赖诺普利；优先选非透析清除型，提供透析间期心律保护降压温和持久、肾毒性低，尤其适合合并冠心病者用药策略联合用药遵循分步递进路径单药常难控制透析高血压，按血压达标状态逐级加药。第一步初始单药β受体阻滞剂或二氢吡啶类CCB起始；合并蛋白尿或残余肾功能者，监测血钾与肾功能前提下启用

ACEI/ARB，优选贝那普利、福辛普利等不易被透析清除的品种。第二步双药联合未达标时联合

CCB与RAAS抑制剂；ACEI+ARB禁止联合，避免高钾血症与急性肾损伤。第三步三药联合仍不达标者加用第三类药物，部分研究中可较单药额外降低收缩压约

20–30mmHg。安全监测RAAS抑制剂起始或调量后

2–4周查血钾与eGFR；血钾超

5.5mmol/L

或eGFR下降超

30%

需减量或停药。透析日可据血压调整晨间剂量，规避透析中低血压。血液透析患者高血压综合管理方案14/18指南体系与展望从指南共识走向个体化精准管理05循证整合从指南共识到个体化循证实践血液透析患者高血压综合管理方案16/18指南更新2025UKKA首次将透析间期动态血压监测确立为诊断金标准；KDIGO引入年龄分层目标与家庭血压监测优先策略。亚洲共识2026年强调24小时血压控制与长期血压变异性管理，推荐家庭血压监测作为血透患者长期管理的主要方法。决策落点不套用单一数值，而是把容量评估、药物特点、合并症与患者耐受性纳入同一决策框架，在避免透析中低血压的前提下追求个体化达标。全文收束·协作与展望多学科协作支撑全程管理01

分工闭环肾内科与心血管科定方案，护理团队管称重与自我监测，营养师控钠钾摄入。02

动态调整随访中依据血压日记、血钾与症状，迭代药物方案。03

共识落地中华医学会肾脏病学分会牵头，多学科专家经德尔菲法形成中国专家共识。