癌痛中重度规范化管理的护理查房

癌痛中重度规范化管理的护理查房评估·用药·护理·查房汇报人护理部·2026年10月查房导览01认知与评估建立规范化管理共识，掌握评估工具与时机02用药与护理落实三阶梯用药原则，规范护理措施03查房与实践以典型案例呈现护理查房全流程04全程与展望解读最新共识，展望无痛管理未来认知与评估评估是规范镇痛的第一步认识癌痛，从准确评估开始01癌痛是第五大生命体征疼痛已被列为继体温、血压、呼吸、心跳之后的第五大生命体征44.5%总体患病率80%晚期疼痛发生率每3例中约1例重度疼痛痛疼痛与癌痛定义疼痛与实际的或潜在的组织损伤相关的令人不愉快的感觉与情感体验癌痛由恶性肿瘤疾病本身或抗肿瘤治疗引起的疼痛，属慢性疼痛范畴源癌痛的三大来源肿瘤直接相关骨转移、神经侵犯、内脏浸润，最常见治疗相关术后伤口痛、化疗神经毒性、放疗炎症，约占

15%其他继发性感染、肌肉萎缩、关节僵硬，晚期常见且易被忽视癌痛的多维影响不容忽视长期未控制的癌痛，对身体的摧毁是全方位的“疼痛已被列为继体温、血压、呼吸、心跳之后的第五大生命体征”控制疼痛与杀灭肿瘤同为治疗核心，止痛不是姑息，而是保障患者吃得下、睡得着、扛得住治疗的关键一步。生理机能持续衰退食欲全失、营养跟不上，体重快速下降，免疫力下滑睡眠剥夺导致机体修复能力下降，日常活动受限疼痛敏化形成恶性循环疼痛刺激越久，中枢神经越敏感，轻微刺激也会引发剧痛中度疼痛若长期硬扛，可发展为难治性重度疼痛，陷入疼与更疼的死循环心理与家庭负担加重长期疼痛易诱发焦虑、抑郁，患者丧失治疗信心家属不知如何协助，整个家庭被拖入痛苦三大自评工具各有适用选对评估工具，才能让患者准确说出自己的疼痛NRS轻度1-3分中度4-6分重度7-10分VAS与NRS相关系数0.847评估工具与适用人群数字评分法NRS0至10分，0无痛、10最剧烈理解数字并能表达疼痛的患者主诉分级法VRS分无痛、轻度、中度、重度四级理解文字并能表达疼痛的患者面部表情量表FPS-R依面部表情对应疼痛程度不能理解数字和文字的患者，如儿童、老人评分维度与效度说明NRS疼痛分级轻度

1-3分、中度

4-6分、重度

7-10分VAS效度说明VAS与NRS的相关系数为

0.847，效度良好，临床常联合两种及以上方法评估。全面评估工具与评估时机评估不是一次性动作，而是贯穿镇痛全程的动态过程评估贯穿镇痛全程：工具规范、时机有序，方能动态响应疼痛变化全面评估工具规范·匹配简明疼痛评估量表

BPI涵盖疼痛部位、程度及对生活的影响成人疼痛行为评估量表不能自评者选用，总分

0至10分评估时机动态·分层入院

8小时

内完成常规评估，24小时

内完成全面评估疼痛控制稳定者：每日至少

1次

常规评估，每

2周1次

全面评估疼痛控制不稳定者：出现爆发痛、疼痛加重或剂量滴定过程中及时评估应用镇痛药后：依据给药途径及药物达峰时间复评疼痛程度评估四原则与护理问题识别疼痛评估应以患者主诉为依据疼痛筛查是肿瘤患者接诊的常规环节，标准化评估为后续护理提供依据。常规每次接诊肿瘤患者均应进行疼痛筛查。量化使用标准化工具将疼痛程度转化为可比较的分值。全面兼顾部位、性质、持续时间与对生活的影响。动态随病情与治疗变化反复评估。慢性疼痛睡眠紊乱焦虑营养失调活动受限癌痛是多维度的综合冲击，护理干预需同时覆盖疼痛、睡眠、情绪、营养与功能五个维度。走出忍痛与成瘾误区怕上瘾而忍痛，是捡了芝麻丢西瓜主动告诉医护人员疼痛情况，是患者的权利；不隐瞒、不夸大，才能为用药提供准确依据。认识真实数据3项成瘾率肿瘤患者规范使用阿片类止痛药，成瘾率不足

0.03%疼痛缺口患者体内存在真实的疼痛缺口，药物用于填补缺口而非追求快感滴定停药医生从低剂量开始滴定，疼痛缓解后逐步减量、停药忍痛的代价2项身心负担睡眠剥夺、营养恶化、心理负担加重疼痛敏化长期刺激导致疼痛敏化，原本可控制的疼痛变为难治性重度疼痛患者权利主动告诉医护人员疼痛情况，是患者的权利；不隐瞒、不夸大，才能为用药提供准确依据。用药与护理规范用药，精心护理三阶梯原则落地，护理措施到位02三阶梯止痛五项基本原则三阶梯止痛法是全球癌痛管理的金标准中度疼痛可直接选择小剂量强阿片类药物，避免治疗延误世界卫生组织

2018版指南

强调治疗灵活性，不再特别强调按阶梯—WHO·2018版01按阶梯按阶梯给药依据疼痛程度选择相应强度的镇痛药物02口服优先口服给药优先口服简便、安全、经济，不宜口服者可选择皮下、静脉、经皮等无创途径03按时给药按时给药按固定时间间隔规律用药，维持稳定血药浓度，而非疼痛发作时才用药04个体化个体化给药阿片类药物无标准剂量，从小剂量开始滴定，逐步加至缓解疼痛且无明显不良反应的最佳剂量05细节点注意具体细节密切观察疼痛缓解情况与机体反应，及时处理不良反应与药物相互作用三阶梯药物如何选择疼痛程度决定用药强度，中重度癌痛需及时升阶梯阶梯疼痛程度代表药物第一阶梯轻度

1-3分非阿片类，如对乙酰氨基酚、塞来昔布、布洛芬第二阶梯中度

4-6分弱阿片类，如可待因、曲马多，联合非阿片类及辅助药物第三阶梯重度

7-10分强阿片类，如吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴剂，联合非阿片类及辅助药物神经病理性疼痛可联合三环类抗抑郁药、抗惊厥类药物骨转移相关疼痛可联用双膦酸盐等骨靶向药物非甾体抗炎药存在天花板效应，超量不增效、只增副作用，需监测胃肠道与肾功能风险中重度用药：滴定与维持个体化滴定，是平衡疗效与不良反应的核心环节剂量滴定目标找到镇痛效果与可耐受不良反应之间的平衡点常用药物吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、他喷他多，可经口服、静脉、皮下途径谨慎用药合并严重肝肾功能不全、呼吸功能不全者需谨慎滴定吗啡羟考酮维持治疗疼痛控制稳定后，使用缓释制剂按时给药进行维持不建议同时使用

2种

及以上的缓释制剂缓释制剂爆发痛解救解救剂量为前24小时用药总量的

10%至20%频率评估每日即释解救次数超过

3次

时，应换算为缓释制剂即释缓释阿片类药物不良反应管理除便秘外，大多不良反应是暂时性或可耐受的用药前应告知患者可能出现的不良反应与缓解措施，做好心理准备；用药期间加强监护，多种药物联用时密切观察机体反应。用药前充分告知、用药期间加强监护，确保不良反应可防可控常见不良反应便秘：通常持续发生于药物使用的全过程，需全程管理恶心呕吐、嗜睡、头晕：多为暂时性，可逐渐缓解呼吸抑制：罕见但需警惕，尤其老年及肝肾功能不全患者预防与处理鼓励患者多饮水、多吃蔬果，必要时联合缓泻剂预防便秘轻度不适多可逐渐缓解，严重时及时就医羟考酮纳洛酮复方制剂：可在肠道内拮抗阿片诱导的肠功能障碍，同时不影响中枢镇痛，适用于合并严重便秘的患者规范化护理：用药与宣教遵医嘱用药应及时、准确、规范规范化护理贯穿用药执行与患者教育两大环节，双轨并举。“对患者和主要照顾者进行疼痛相关知识教育，是规范化护理的基本要求之一。”用药执行要点口服优先、按时服药，不可擅自停药、减药出现爆发痛及时告知护士，不要硬扛遵医嘱给药同时监测镇痛效果，及时评价并预防不良反应患者与照顾者教育指导患者主动报告疼痛，而非等疼痛加剧再求助讲解预防不良反应的方法，如便秘预防、饮食调整说明阿片类药物取药、加锁贮存与剩余药物交回医院药学部门的要求强调不应自行调整药量，用药方案变更需经医护评估非药物辅助与舒适护理药物是主力，非药物手段是重要的助攻多措并举，协同镇痛：非药物辅助与舒适护理互为配合、共同提升整体镇痛效果非药物辅助措施按摩、正念减压疗法、放松训练音乐疗法、转移注意力中医辅助：热敷、针刺等，需在评估后配合应用舒适护理保持环境安静、光线柔和，保证充足睡眠协助患者采取舒适体位，避免压迫疼痛部位减少不必要的搬动与刺激，翻身、活动时给予支撑可联合应用多种辅助措施提升整体镇痛效果，但均需在规范用药的基础上进行，不能替代药物治疗心理护理与家属支持焦虑与恐惧会加重疼痛感受，心理护理同样重要疼痛不只是身体感受，更与情绪相互交织，心理层面的抚慰同样关键。心理护理3项长期疼痛易引发焦虑、抑郁，负面情绪反向放大疼痛感知，形成恶性循环家属多陪伴、多倾听，给予情感支持引导患者通过深呼吸、聆听音乐等方式放松心情家属照护贴士4项多观察患者表情、姿势，及时发现疼痛信号督促按时服药，不随意调整剂量避免说忍一忍就好，多给予理解与鼓励出现疼痛加重或异常反应，立即联系医护人员心理支持与药物治疗协同发力，才能打破疼痛与情绪的恶性循环。查房与实践从案例看规范落地一例骨转移癌痛患者的查房实践03护理查房的组织与流程护理查房是把规范落到床边的关键环节第1步病例汇报病例汇报患者基本情况、病史与治疗经过第2步疼痛评估疼痛评估工具选择、评估结果与影响因素第3步护理问题护理问题提炼护理诊断并按优先级排序第4步护理措施护理措施用药护理、不良反应管理、辅助与心理护理第5步效果评价效果评价镇痛目标达成情况与记录完整性案例概况：从忍痛到入院一例骨转移癌痛患者，入院时已忍痛三个月入院资料基本情况女性，65岁，右乳癌改良根治术后5年，术后化疗6周期，内分泌治疗中。身高160厘米，体重52千克，较3个月前下降

5千克。近期体重变化体重下降5千克疼痛演变病情进展3个月前出现腰背部持续性钝痛，疼痛评分

3分，未予处理。1周前疼痛加重至

7分，伴夜间痛醒，影响睡眠。自服布洛芬后可暂时降至

4分，但出现恶心、胃部不适。镇痛效果有限疼痛评分7分体征与影像体格检查与影像神志清楚，精神萎靡，面色苍白，体型消瘦。L3至L5

椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显。影像提示

L3至L5

椎体及附件骨质破坏，考虑骨转移瘤，胸12椎体压缩性骨折。影响睡眠质量夜间痛醒疼痛全面评估与问题识别疼痛不是忍一忍就过去的症状从忍痛到评估：主动询问、及时评估是打破忍痛循环的关键患者从最初

3分

忍到入院时

7分，历时三个月，提示主动询问、及时评估是打破忍痛循环的关键。多维评估结果5项疼痛强度：7至8分重度疼痛，持续性胀痛、夜间加重睡眠质量：每晚仅

2至3小时严重受损情绪状态：中度焦虑营养状况：体重下降

5千克中度下降日常活动：中度受限四大护理诊断4项慢性疼痛与骨转移侵犯椎体及周围组织有关睡眠形态紊乱与疼痛持续存在及夜间加重有关焦虑与疼痛控制不佳及疾病进展有关营养失调：低于机体需要量与疼痛影响食欲有关镇痛方案与护理措施落实个体化升阶梯镇痛，配合全程护理措施镇痛方案依据重度疼痛评估结果，遵医嘱进行个体化升阶梯镇痛采用缓释制剂作为背景用药，备用即释制剂控制爆发痛用药护理按时给药，观察镇痛效果并按达峰时间复评疼痛程度记录评估结果、镇痛措施及疗效，动态调整护理计划不良反应预防预防便秘：多饮水、多吃蔬果，必要时联合缓泻剂观察恶心、呕吐、嗜睡等反应，严重时及时报告医生非药物辅助与舒适护理协助舒适体位，避免压迫腰背部疼痛部位保证夜间睡眠环境安静，配合放松训练与心理支持多学科协作与查房讨论中重度癌痛的管理，需要多学科共同参与多学科联合查房：48小时会诊响应，动态同步调整镇痛方案协作机制多学科模式肿瘤科、疼痛科、护理、药学、心理等联合参与联合查房48小时内完成中重度疼痛会诊，确保治疗方案同步调整护理角色动态评估按频次完成疼痛评分并记录患者教育指导用药依从性与自我报告疼痛不良反应预警便秘预防方案的落实与监测查房讨论要点镇痛剂量是否合适，是否需要轮替或调整不良反应是否得到有效控制患者依从性与认知误区是否已纠正出院后随访与居家管理如何衔接护理评价与效果疼痛强度降至3分

以下，是镇痛管理的基本目标以规范评价保障镇痛质量与延续护理闭环护理目标疼痛强度控制在

3分

以下，实现基础疼痛有效缓解有效预防和评估用药不良反应患者对疼痛控制满意护理评价要点医护患三方沟通顺畅，疼痛评估到位患者能正确认识疼痛并主动参与疼痛控制患者掌握疼痛评估方法及相关知识疼痛记录及时、准确及时发现用药不良反应全程与展望全程管理，无痛可期从规范镇痛走向全程管理04全程管理链条与最新指南癌痛管理正从单一药物镇痛走向全周期模式从单一药物镇痛到全周期管理1预防筛查评估启动全链条管理2药物与微创治疗核心干预阶段3不良反应管理贯穿全程关键4随访与安宁疗护闭合全程闭环CS