烧伤休克的临床表现及护理培训课程

护理培训课件烧伤休克的临床表现及护理机制·表现·监护·复苏·护理汇报时间：2026烧伤休克临床表现及护理课程导览三章学习路径，由病理机制到床旁实践逐步推进壹休克机制

与表现建立病理认知贰监护

与复苏掌握指标与补液叁床旁

护理

落地转化复苏原则休克机制与表现先懂为什么，才看得懂表现01护理培训渗出的核心机制烧伤休克是器官组织灌注不足综合征，伤后早期主要致死原因之一。1休克本质以低血容量为特征，实属再分布性休克，兼具三类特征：低血容量性分布性心源性2触发阈值≥20%

TBSA成人≥15%青少年≥10%小儿达到阈值即可引发有效循环血量减少3渗出时程大面积烧伤伤后1小时即可能休克4核心病理·烧伤内皮病全身炎症紊乱、血管内皮损伤与循环功能异常，最初

72小时「退潮期」最显著。热损伤使内皮细胞微丝收缩、内皮裂隙增宽，毛细血管静水压增加约两倍，血浆样液体大量外渗，血容量锐减。烧伤休克临床表现及护理04/192～3小时渗出最急剧8小时渗出达高峰48小时渐趋恢复休克识别从兴奋到昏迷的分期线索一早期代偿性兴奋二中期抑制加深三晚期衰竭进入休克的数值线<80mmHg收缩压（10.64kPa）<20mmHg脉压差（2.66kPa）>120次/分成人心率>140次/分儿童心率提示早期休克从兴奋走向抑制，别把烦躁误读成好转。烧伤休克临床表现及护理05/19烦躁不安、焦虑面色苍白、皮肤湿冷心率与呼吸加快血压正常或稍高脉压明显缩小表情淡漠、反应迟钝口唇肢端发绀、四肢厥冷脉搏细速血压进行性下降尿量减少甚至无尿意识模糊乃至昏迷危及生命烧伤休克·早期识别尿量与神志先报警早期信号不止心率血压：口渴、恶心呕吐、末梢循环变化常先于血压下降出现。口渴与脱水和血容量不足直接相关；口服液体难以真正止渴，无限量饮水易诱发胃扩张、呕吐甚至水中毒。呕吐物咖啡色或血色提示消化道黏膜严重充血水肿或糜烂；呕吐量过大应考虑急性胃扩张或麻痹性肠梗阻。末梢循环肢体发凉、指端发绀、毛细血管充盈不佳，提示微循环灌注已受累。口渴程度、呕吐性状、肢端温度，都要进交接与观察核心烧伤休克临床表现及护理06/19监护与复苏数字背后是灌注02休克期监护·灌注评估尿量是灌注的窗口尿量是核心窗口——肾功能正常时，尿量直接反映内脏血流灌注，是防治休克最简便、实用而敏感的指标。目标值80～100ml/h理想尿量成人30～50ml/h儿童20～30ml婴儿10～20ml看尿色与比重深色尿提示血红蛋白尿或浓缩，需结合创面深度与红细胞破坏情况综合判断。床旁监测休克期

48h内每2h

测体温、脉搏、呼吸、血压，必要时加密监测并及时记录。尿量低于目标值＝肾脏灌注恶化，护士须立即报告并协助调整补液速度——把数字当预警，不当事后指标。烧伤休克临床表现及护理08/19护理培训心率与血压的联合判读一心率先看

HEARTRATE成人

120次/分

以上、儿童

140次/分

以上提示早期休克；低于120次/分、心音强劲有力属比较满意。二血压不能等

BLOODPRESSURE休克早期因血管收缩代偿，收缩压可正常甚至偏高；舒张压上升、脉压差缩小更值得警惕，血压明显下滑已是循环血量持续下降的结果。三CVP定边界

CENTRALVENOUSPRESSURE正常约

0.588～1.76kPa（4.4～8.7mmHg）；低于0.588kPa提示血容量不足应继续补液，超过

1.96kPa（14.6mmHg）提示心衰风险。三者联合，才能看清代偿与失代偿的边界。烧伤休克临床表现及护理09/19护理培训神志与口渴联动看脑灌注1精神状态是脑灌注的窗口安静·神志清楚·合作灌注良好烦躁不安脑缺血缺氧恍惚乃至昏迷脑循环严重不足2口渴联动血容量持续口渴且口服饮水无法解除，说明补液尚未到位。3末梢循环佐证复苏肤色红润、肢体温暖、毛细血管充盈良好=复苏有效；反之提示灌注持续受损。条件允许时的实验室线索CVP血气血乳酸进一步明确复苏深度。床旁观察面神志+口渴+末梢温度+尿量+心率+血压血压低·尿量少·烦躁不安出现该组合→果断加快输液并立即报告。烧伤休克临床表现及护理10/19护理培训三先三后的补液纪律补液是烧伤休克期护理的中心任务，执行纪律只有一条：按时、按速、按序。先晶后胶先盐后糖先快后慢晶胶糖交替输入，禁止集中大量输水，防水中毒。时点伤后第一个8小时渗出最快，输完第一个24小时总量的一半；余下二分之一在后16小时输入，基础水分24小时均匀补给速度根据尿量随时调整滴速顺序晶体液选平衡盐溶液或乳酸钠林格液；胶体液首选血浆，大面积深度烧伤可补部分全血；右旋糖酐等代用品每日不超过

1000ml护士用特护单逐项记录，按时核对前8小时完成量，确保液体交替有序。烧伤休克临床表现及护理11/19烧伤休克·补液管理公式作预算，反应定输注补液公式给出的是预算量，不是刻板指令。一国内常用公式伤后第一个24小时补液量（ml）=体重（kg）×

烧伤面积（%Ⅱ～Ⅲ度）×

1.5胶体与晶体比例约

0.5～1:1另加基础水分

2000～3000ml第二个24小时胶体与电解质液均减半，基础水分不变二Parkland公式每

1%Ⅱ～Ⅲ度烧伤面积、每千克体重输入乳酸钠林格液4ml三治疗反应是方向盘神志清醒收缩压＞90～100mmHg脉率＜100次/分CVP6～12cmH₂O成人尿量30～70ml/h先算量、后看反应：公式是起点，尿量与循环指标决定输注节奏，避免复苏不足或液体负荷过重。烧伤休克临床表现及护理12/19护理培训2023复苏策略的三点更新复苏目标从“补足”转向最少液体量、最低生理代价，避免复苏不足与液体蠕变两极风险。1起步量2023ABA指南建议以

2ml/kg/%TBSA

起步2胶体时机烧伤后最初12小时内开始使用白蛋白3血管活性药我国专家共识推荐首选去甲肾上腺素床旁护理：精细对照，双向警惕须精细对照尿量、CVP、水肿程度：警惕复苏过度加重组织水肿，也防输液不足引发急性肾损伤；主动观察水肿、呼吸与尿量变化，为医生提供及时准确的床旁反馈。烧伤休克临床表现及护理13/19床旁护理落地把原则变成动作03BICU环境准备床单位与温度的准备一设备先就位氧气、负压吸引、监护仪、输液泵、一次性床罩或橡皮中单、大棉垫；按病情备气管切开包与大型远红外线烤灯。二温度按季节调冬季室温

30～32℃，夏季

28～30℃，以患者不冷为宜；暴露疗法可结合远红外线加热，室温约

28～32℃、湿度约

70%

利于创面干燥结痂。三交接时核对

确认温湿度与保温设备运转状态，备好急救药品物品——病房先就绪，患者再入住。烧伤休克临床表现及护理15/19休克期护理体位与呼吸道管理体位管理平卧与左右侧卧交替，每2～4小时翻身一次；四肢烧伤抬高患肢，避免压迫神经血管。呼吸道管理床旁常备气管切开包、负压吸引与氧气；头面部烧伤、密闭空间受伤，或出现声音嘶哑、呼吸困难、咳含碳粒痰者，高度怀疑吸入性损伤。环形烧伤警示颈、胸部呼吸运动障碍→立即通知医师；气管切开者做好气道护理。血氧饱和度维持

95%以上，呼吸评估纳入每次巡视烧伤休克临床表现及护理16/19护理要点补液执行与饮水管理1通路与顺序尽早建立

≥2条静脉通路，优先大静脉；按“先晶后胶、先快后慢”交替输入，依每小时尿量随时调速。2记录特护记录准确记出入量，不显性失水一并估算。3口渴管理口渴源于脱水与血容量不足，口服液体难以止渴；无限制饮水可致胃扩张、呕吐甚至水中毒。病情平稳且口渴较重时，可严密观察下适量服用烧伤饮料。出现恶心、腹胀、腹痛，立即停止口服。烧伤休克临床表现及护理17/19综合护理要点创面疼痛与营养配合重症监护病房内的创面护理与营养输注场景一创面处理以无菌敷料保护为主，减少渗出与感染；化学烧伤持续冲洗至pH正常。二疼痛管理静脉阿片类