2025年病历书写规范理论考试题(附答案)

2025年病历书写规范理论考试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.首次病程记录应当由下列哪类人员书写（）A.实习医师B.经治医师或值班医师C.护理人员D.见习医师3.急诊病历书写就诊时间应当具体到（）A.日期B.小时C.分钟D.秒4.下列关于主诉书写要求的描述，正确的是（）A.应当详细罗列患者所有不适症状B.一般不超过20字，能够导出第一诊断C.必须包含患者的全部既往病史D.禁止使用疾病诊断作为主诉内容5.病情稳定的住院患者，病程记录至少每几天记录1次（）A.1天B.2天C.3天D.5天6.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时7.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时B.3天C.1周D.2周9.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时10.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年（）A.5年B.10年C.15年D.30年11.住院病历的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于多少年（）A.10年B.15年C.20年D.30年12.根据《电子病历应用管理规范（2023年版）》，符合法定要求的可靠电子签名的效力是（）A.与手写签名或者盖章具有同等法律效力B.仅用于医疗机构内部审核，不具备对外效力C.需同时加盖医疗机构公章才有效D.效力低于手写签名13.发生医疗纠纷需要封存病历时，下列说法正确的是（）A.必须封存病历原件B.封存后的病历由患者自行保管C.可以封存病历复印件，由医疗机构负责保管D.仅需封存主观病历部分14.实习医务人员书写的住院病历，应当经哪类人员审阅、修改并签名（）A.实习带队教师B.本机构注册的执业医师C.科室护士长D.医务管理部门工作人员15.下列属于临时医嘱有效时间的是（）A.12小时以内B.24小时以内C.48小时以内D.医师注明的任意时长16.根据2022版《医疗质量安全核心制度要点》，除紧急抢救生命为目的的急诊手术外，住院患者手术术前讨论的要求是（）A.仅三级及以上手术需要开展B.仅二级及以上手术需要开展C.所有住院患者手术均需开展D.仅疑难复杂手术需要开展17.下列诊疗操作中，不需要单独签署知情同意书的是（）A.冠状动脉造影B.胸腔穿刺术C.血常规检查D.胃镜检查18.电子病历中已完成审核归档的病历如需修改，正确的操作流程是（）A.由经治医师直接在原记录上删除修改B.由经治医师提出申请，经上级医师或医务管理部门批准后修改，保留完整修改痕迹C.直接删除原记录后重新书写新的病历内容D.由病案室工作人员直接修改19.下列不属于出院记录必备内容的是（）A.入院诊断与出院诊断B.住院期间主要诊疗经过C.出院医嘱及随访要求D.患者家庭经济状况20.下列关于医嘱取消的操作要求，正确的是（）A.直接划掉原医嘱即可B.使用红色标识标注“取消”字样，由开具医嘱的医师签名确认C.由护士直接在系统中删除D.口头通知护士取消即可，无需书面记录二、多项选择题（每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.下列属于住院病历法定组成部分的有（）A.入院记录B.病程记录C.医嘱单D.体温单E.患者门诊病历2.下列关于病历书写基本要求的描述，正确的有（）A.应当使用规范的中文书写B.可以使用通用的外文缩写C.字迹清晰，不得随意涂改D.日期和时间一律使用阿拉伯数字E.所有病历均需使用碳素墨水书写3.下列属于主观病历资料范畴的有（）A.病程记录B.上级医师查房记录C.疑难病例讨论记录D.手术同意书E.死亡病例讨论记录4.根据《电子病历应用管理规范（2023年版）》，电子病历系统应当具备的核心功能有（）A.用户身份识别与权限管理功能B.操作留痕与可追溯功能C.数据备份与安全防护功能D.病历内容自动生成功能E.病历格式标准化管理功能5.下列病历资料中，要求在24小时内完成的有（）A.入院记录B.首次病程记录C.出院记录D.死亡记录E.手术记录6.下列关于知情同意书签署要求的描述，正确的有（）A.原则上应当由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力的，由其法定代理人签署C.患者因病无法签字的，由其授权的人员签署D.抢救急危患者且相关人员无法及时到场时，可由医疗机构负责人或其授权的负责人签字E.经治医师可以代患者签署7.下列属于现病史核心内容的有（）A.起病时间与起病缓急B.主要症状的部位、性质、程度及诱发/缓解因素C.伴随症状D.发病以来的诊治经过及效果E.发病以来饮食、睡眠、大小便等一般情况8.死亡病例讨论记录应当包含的内容有（）A.患者基本信息与诊疗经过B.死亡原因与死亡诊断C.诊疗过程中的不足与经验教训D.家属对尸检的态度E.讨论结论9.下列人员中，有权申请复印或查阅患者病历的有（）A.患者本人B.患者委托的代理人C.死亡患者的近亲属D.患者所在工作单位E.受理案件的人民法院10.下列病历缺陷中，属于丙级病历（不合格病历）判定标准的有（）A.入院记录未在24小时内完成且超时超过4小时B.首次病程记录未在8小时内完成C.手术记录缺失D.死亡病例未按规定开展死亡讨论E.病程记录存在少量错别字但不影响内容理解三、判断题（每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）2.门诊初诊病历可仅记录现病史，无需记录既往史、个人史等内容。（）3.病危患者的病程记录应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟。（）4.使用医师个人用户名和密码登录电子病历系统签署的电子签名，属于《电子签名法》规定的可靠电子签名。（）5.患者出院后，住院病历原件应当交由患者自行保管，医疗机构仅留存复印件。（）6.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并注明补记原因。（）7.术前讨论应当由手术者主持，手术团队全体成员参加。（）8.患者有权查阅、复印其全部病历资料，医疗机构不得拒绝。（）9.医嘱不得随意涂改，需要取消时，应当使用红色标识标注“取消”字样并由开具医师签名确认。（）10.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括死亡原因、死亡诊断等核心信息。（）四、填空题（每空1分，共10分）1.病历书写应当遵循客观、真实、____、及时、完整、____的原则。2.门（急）诊病历档案保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于____年，住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于____年。3.首次病程记录应当于患者入院后____小时内完成，入院记录应当于患者入院后____小时内完成。4.因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后____小时内据实补记，并注明相关情况。5.电子病历修改时应当保留完整修改痕迹，明确记录修改人、修改时间及____。6.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后____内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。7.医嘱需要取消时，应当使用红色标识标注“____”字样并由开具医师签名确认。8.住院患者的病历在其住院期间由____负责统一保管。五、简答题（每题5分，共20分）1.简述现病史的主要内容。2.简述电子病历的基本管理要求（结合2023版电子病历应用管理规范）。3.简述患者可申请复印的客观病历资料范围。4.简述死亡记录的核心内容及完成时限要求。六、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者王某，男，72岁，因“反复胸闷胸痛5年，加重伴呼吸困难2小时”于2025年4月12日15:20急诊入院，入院诊断为“急性心肌梗死、心功能Ⅳ级”。住院期间病历相关情况如下：（1）经治医师为刚完成规培的执业医师李某，于4月13日16:10完成入院记录；（2）首次病程记录由实习医师张某书写，李某于4月12日21:50审核并签名；（3）4月13日10:00主治医师首次查房，病程记录仅记载“今日主治医师查房，查看患者后指示继续当前抗血小板、调脂、抗心衰治疗”，未体现诊断分析及鉴别诊断内容；（4）4月14日患者病情加重，宣告病危，至4月18日期间，每2天记录1次病程记录；（5）4月19日9:30患者经抢救无效死亡，李某于4月20日11:00完成死亡记录。问题：请逐条指出上述病历中存在的不符合规范之处，并说明正确要求。2.患者李某，女，48岁，因“甲状腺结节”于2025年6月5日入住某医院甲状腺外科，拟行甲状腺次全切除术。医院采用电子病历系统记录诊疗信息，相关情况如下：（1）术前1天，经治医师刘某口头告知患者手术大致流程及风险后，直接让患者在电子手术同意书上签署电子名，未提及替代治疗方案；（2）手术由科室主任赵某主刀，因赵某术后需紧急参加会诊，手术记录由第一助手书写后，赵某未签署电子签名，仅在系统内留言“已审阅”；（3）患者出院后1个月申请复印住院病历，医院仅提供入院记录、检验报告、出院记录，拒绝提供手术同意书及病程记录复印件；（4）该医院电子病历系统设置住院电子病历保存期限为20年，到期自动清除。问题：请逐条指出上述情况中存在的不符合规范之处，并说明正确要求。————————以下为参考答案————————一、单项选择题（每题1分，共20分）1.D2.B3.C4.B5.C6.B7.C8.C9.B10.C11.D12.A13.C14.B15.B16.C17.C18.B19.D20.B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.ABCD2.ABCD3.ABCE4.ABCE5.ACDE6.ABCD7.ABCDE8.ABCDE9.ABCE10.ABCD诊病历和需复写的病历资料可使用蓝黑油水圆珠笔，并非所有病历均需碳素墨水；第4题D选项错误，电子病历系统不得具备自动生成病历内容的功能，病历内容必须由医务人员据实书写；第9题D选项错误，患者工作单位无正当理由不得申请查阅复印患者病历，涉及隐私保护）三、判断题（每题1分，共10分）1.√2.×3.√4.×5.×6.×7.×8.×9.√10.√四、填空题（每空1分，共10分）1.准确、规范2.15、303.8、244.65.修改原因6.1周（或7天）7.取消8.医疗机构五、简答题（每题5分，共20分）1.现病史的主要内容包括：（1）起病情况与患病时间：包括起病的缓急、病因或诱因、首次出现症状的时间（1分）；（2）主要症状的特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解的因素等（1分）；（3）伴随症状：记录与主要症状相关的伴随症状，以及具有鉴别诊断意义的阴性症状（1分）；（4）诊治经过：记录发病以来的就诊情况、检查结果、治疗方案及疗效，需注明药物名称、剂量及用法（1分）；（5）发病以来一般情况：包括饮食、睡眠、大小便、体重变化、精神状态等（1分）。2.电子病历的基本管理要求包括：（1）内容合规：电子病历应当符合国家统一的病历书写基本规范，内容真实、准确、完整、可读（1分）；（2）身份管理：建立唯一用户身份标识，实施分级权限管理，采用可靠电子签名确认操作人身份，电子签名与手写签名具有同等法律效力（1分）；（3）操作留痕：电子病历的修改、删除等操作应当全程留痕，记录操作人、操作时间、操作内容及修改原因，不得篡改、损毁原始记录（1分）；（4）数据安全：建立数据备份与恢复机制，保障电子病历数据的完整性、保密性和可用性，防止数据泄露、丢失或损毁（1分）；（5）存储期限：电子病历的保存期限与纸质病历一致，住院病历不少于30年，门（急）诊病历不少于15年（1分）。3.患者可申请复印的客观病历资料范围包括：（1）门（急）诊病历（1分）；（2）住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、手术及手术护理记录、病理资料、护理记录（3分，答出6项以上即可得3分）；（3）出院记录、死亡记录（1分）；4.死亡记录是经治医师对死亡患者住院期间诊疗及抢救过程的总结记录，完成时限为患者死亡后24小时内（2分）。核心内容包括：（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及时间、住院天数（1分）；（2）入院诊断、死亡诊断（1分）；（3）入院时病情、住院期间诊疗经过、病情演变过程、死亡前抢救经过、死亡原因（1分）；六、案例分析题（每题10分，共20分）1.参考答案：（1）入院记录完成时间不符合规范（1分）。根据要求，入院记录应当于患者入院后24小时内完成，患者4月12日15:20入院，应在4月13日15:20前完成，实际4月13日16:10完成，超时不符合要求（1分）。（2）首次病程记录书写主体不符合规范（1分）。首次病程记录应当由经治医师或值班医师书写，实习医师不具备书写首次病程记录的资质，仅可在执业医师指导下书写普通病程记录（1分）。（3）主治医师查房记录内容不符合规范（1分）。上级医师查房记录应当包含查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析、诊断及鉴别诊断意见、治疗方案调整建议等核心内容，仅记录“继续当前治疗”不符合内容完整性要求（1