复发难治性多发性骨髓瘤的治疗总结2026

复发难治性多发性骨髓瘤的治疗总结2026近几年，我国获批了多个新药用于复发难治性多发性骨髓瘤（relapsed/refractorymultiplemyeloma，RRMM）的治疗，《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2026年修订）》基于获批的适应证、Ⅲ期临床试验或已经发表的研究者发起的研究的结果，对RRMM治疗做了更新

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。为了便于临床医生更好地理解这部分内容，对RRMM做出适当的治疗选择，笔者对新版指南这部分内容做一解读。一、RRMM的定义、治疗时机及治疗原则RMMM根据是否耐药分类，包括了两类复发，一类为药物暴露后未耐药复发，而另外一类为耐药复发。耐药又包括原发耐药及继发耐药，前者为一线诱导治疗后从未获得至少微小缓解（minimalresponse，MR）及以上的疗效，即治疗无效或最佳疗效低于MR；后者为已获得过MR或以上疗效，但在最近一次治疗中又出现疾病进展，或在最近一次治疗结束后60d内出现疾病进展。在RRMM定义中，尽管完全缓解（completeresponse，CR）复发、微小残留病（minimalresidualdisease，MRD）阴性复发、疾病进展以及临床复发4种情况被分别定义

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，但上述概念的内涵彼此有重叠，临床上清晰区分有一定困难。从指导何时启动挽救治疗的角度而言，除临床复发需要立即启动治疗毫无争议外，其他三者更偏重疗效评价，而这三者是否可以作为启动再治疗的指征需要仔细剖析CR复发：是指获得CR的患者出现下列一种或多种情况：免疫固定电泳阳性或蛋白电泳发现M蛋白，骨髓浆细胞比例大于5%，以及满足疾病进展定义的任何一种情况。MRD阴性复发：则指的是MRD阴性转阳性，或者满足CR复发定义的任何一种情况。疾病进展：是指作为疾病可测量指标的血M成分、尿M成分、血清游离轻链、骨髓浆细胞、循环浆细胞或者软组织浆细胞瘤与既往获得的最低数值相比，分别升高或增大到疾病进展定义的水平。CR复发、MRD阴性CR复发以及疾病进展，三者复发根据生物学行为分为惰性复发及侵袭性复发，根据临床特征分为生化复发和临床复发

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。出现快速的生化复发、侵袭性复发以及临床复发，是启动治疗的指征。对于基线具有多个高危因素的生化复发，或者在一线治疗后短期内（移植患者启动治疗24个月内；非移植患者启动治疗18个月内）复发/进展的患者应考虑启动治疗。CR后复发、MRD阴性后复发以及疾病进展三者所致缓慢的生化复发，临床上不需要特别干预，除非参加相关临床试验。这部分患者需要密切观察，应每3个月随访复查1次，待出现治疗指征时再启动新的治疗。需要强调的是，如果患者最佳疗效达到严格意义的CR，随访时仅仅发现血清游离轻链比值明显增高，血尿免疫固定电泳阴性，骨髓浆细胞小于5%，且无临床复发的证据，即使受累与非受累血清游离轻链之间的差值增加≥25%，且绝对值增加>100mg/L，也无立即启动治疗的指征。如果血清游离轻链比值明显增高，后续出现尿免疫固定电泳阳性，且基线M成分为完整免疫球蛋白分子，应该诊断轻链逃逸。诊断轻链逃逸患者，即使无临床复发证据，也需要考虑治疗干预。选择RRMM治疗方案时，应从以下几个因素综合考虑，制定个体化方案：（1）患者因素：复发时年龄、虚弱评分、伴随疾病以及药物可及性；（2）疾病因素：初诊及复发的高危因素、是否有克隆演变、是否有髓外侵犯、是否继发淀粉样变性（特别是心脏）、是否侵袭性复发；（3）既往治疗因素：既往新药暴露及耐药情况、是否接受造血干细胞移植、既往治疗缓解深度及持续时间，以及既往治疗相关不良反应。无论首次还是多次复发，首选的治疗是参加临床试验。若无合适的临床试验，对于首次复发患者，尽量选择既往没有暴露、含至少一种新药或新一代药物的三药方案进行治疗；对于资源有限的患者，如果对既往治疗方案不耐药，也可以采用原方案再治疗。若有预先保存的干细胞，在再诱导获得缓解后如果患者身体能耐受，建议行自体造血干细胞移植。功能性高危患者优先推荐嵌合抗原受体T细胞（chimericantigenreceptorT-cell，CAR-T）

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及双特异性抗体（bispecificantibody，BsAb）进行再治疗。若两者均不可及，临床上应选择新的作用机制或新一代的四药或三药联合治疗；如果有合适的供者，也可考虑异基因造血干细胞移植。对于多次复发的患者，优先推荐CAR-T或BsAb治疗，以追求深度缓解及长期生存；如果二者不可及，则应在保证生活质量的前提下最大程度地控制疾病。RRMM治疗通常持续至疾病进展或不可耐受的不良反应，治疗中可根据疗效及MRD状态、治疗不良反应动态调整药物使用频率、剂量及种类。二、首次复发RRMM的治疗选择目前MM的一线治疗常用包括硼替佐米、来那度胺以及CD38单克隆抗体（简称CD38单抗）在内的三药或四药组合。新版MM指南将首次复发的患者按照对来那度胺（R）、硼替佐米（V）和CD38单抗等药物的耐药状态推荐治疗方案

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。诊断时有多个高危因素、既往多种药物暴露或耐药、功能性高危、侵袭性复发、伴浆细胞瘤复发等，可考虑应用特立妥单抗±达雷妥尤单抗、玛贝兰妥单抗+硼替佐米/泊马度胺+地塞米松方案再诱导治疗

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。也可以选择伊基奥仑赛或泽沃基奥仑赛

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。当然，对于绝大部分RRMM，新药（如卡非佐米、泊马度胺、塞利尼索、埃普奈明等）及传统药物的联合治疗仍是重要的治疗策略。三、多次复发RRMM的治疗选择对于两次及以上复发的RRMM，应优先推荐参加临床试验。即使是多线复发、多药耐药，CAR-T和BsAb治疗也能获得深度缓解

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8,9,10,11］

。若不可及，也可以考虑玛贝兰妥单抗、CD38单抗、卡非佐米、泊马度胺、埃普奈明

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及塞利尼索等为基础的新药组合挽救。对于伴有t（11；14）易位的RRMM患者，也可以考虑应用B细胞淋巴瘤因子-2（BCL-2）抑制剂联合蛋白酶体抑制剂的方案治疗。四、特殊人群的治疗选择所有RRMM患者均建议进行虚弱评分，根据评分状态选择合适的治疗方案。对于虚弱患者，应选用减量的二药或三药联合治疗，或者姑息治疗。复发时若伴有髓外浆细胞瘤，优先考虑CAR-T和BsAb治疗

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；含埃普奈明的联合治疗对伴浆细胞瘤复发的患者有良好的疗效

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。对于直径超过5cm、增殖细胞核抗原Ki-67大于50%、中枢神经系统或睾丸浆细胞瘤，在联合治疗获得缓解后还应该行局部放疗。对于骨髓瘤继发中枢神经系统侵犯患者，应及时行鞘内注射给药。CAR-T及BsAb可能有效，但缓解时间仍短。玛贝兰妥单抗、埃普奈明、塞利尼索、泊马度胺等为基础的联合治疗也有一定的效果。对于伴浆细胞白血病复发的患者，其预后较差，优先推荐CAR-T或BsAb治疗。若有合适供者，也可以考虑异基因造血干细胞移植。若上述方案都不可及，可以考虑含细胞毒药物以及新药的多药组合方案。五、