急性主动脉夹层急诊护理实践专家共识要点学习

急性主动脉夹层急诊护理实践专家共识要点学习识别·管控·预警·转运2026年10月学习导览01共识背景与疾病认知权威基准与风险紧迫感02预检分诊与早期识别抓住最初救命信号03急诊检查与急救护理落地黄金一小时核心操作04动态预警与安全转运守住病情变化与转运防线共识背景与疾病认知读懂共识，才守得住生命从权威共识到疾病本质，筑牢认知根基01共识为何值得逐条学一份由护理学界主导、循证支撑的急诊护理行动指南“这份共识填补了既往主动脉夹层缺乏标准化护理流程的空白，把大中心经验转化为可复制的操作路径。”—共识价值定位制定主体中华护理学会与国家心血管病专家委员会护理专业委员会联合制定函询质量19名专家参与，两轮积极程度达95%与100%，权威系数0.929条目可靠性各条目重要性评分均大于3.5分，变异系数均小于0.25四大板块急诊预检分诊·急诊检查·急救与护理·转运血管里的定时炸弹一个喷嚏、一次用力排便、一阵情绪激动，都可能成为压垮外膜的最后一根稻草。病理起点主动脉内膜撕裂，高压血流冲入中膜，形成真假双腔三重后果缺血：假腔扩张压迫分支血管致脏器缺血破裂：外膜变薄如纸，随时破裂疼痛：源于血管壁撕裂与缺血刺激力学背景主动脉血流速度最高可达每小时

6000米，管壁承受巨大剪切力护理落点降低剪切力是全部护理措施的共同目标，控压、控率、镇痛、制动皆服务于此一个喷嚏、一次用力排便、一阵情绪激动，都可能成为压垮外膜的最后一根稻草分型决定救治路径升主动脉是否受累，是手术与药物的分水岭2类Stanford分型A/B处置以主动脉是否受累为分水岭A型累及升主动脉应紧急外科手术；B型仅累及降主动脉可强化内科治疗或介入主动脉分型对照Stanford分型对应DeBakey累及范围处置策略A型I型升主动脉+弓部+降主动脉紧急外科手术A型II型仅升主动脉紧急外科手术B型IIIa型降主动脉膈肌以上强化内科治疗或介入B型IIIb型降主动脉延伸至膈肌以下强化内科治疗或介入记忆口诀A升必开A型累及升主动脉必须手术B降可药B型累及降主动脉可药物治疗护理提示无论何型，均禁用溶栓剂与抗凝剂药物禁忌不可替代手术或介入决策时间就是存活率未经治疗的A型夹层，48小时死亡率超过50%1%–2%/小时发病后死亡率每小时递增持续升高0.12%/小时A型48小时当代测算死亡率手术组0.09%·非手术组0.5%34.6%患者可能于转运途中死亡转运风险27.4%总体住院死亡率A型手术住院死亡率20%–26%每小时递增递增发病后死亡率每小时增加

1%至2%📊当代测算A型48小时死亡率约每小时

0.12%，手术组

0.09%，非手术组

0.5%转运风险途中约

34.6%

的患者可能在转运途中死亡🏥住院结局A型总体住院死亡率

27.4%，A型手术住院死亡率

20%至26%护理需在黄金一小时内完成静脉通路建立、血压管控与术前准备，任何延迟都显著增加破裂风险。护理面临的三重挑战护理的价值，正在于把抢时间与稳指标这两件相互拉扯的事同时做成。血流动力学精控的两难收缩压需严格控制在100至120mmHg过度降压会引发脑、冠、肾灌注不足疼痛与血压的恶性循环剧痛引发交感兴奋加剧血压波动须同步镇痛与降压才能阻断恶化链多学科协作的衔接心脏外科、影像科、麻醉科需无缝衔接护理团队主导转运、检查协调与信息传递预检分诊与早期识别三到五分钟，识别第一关抓住撕裂样疼痛与血压差两大信号02三到五分钟定分诊急诊预检分诊是救治的第一道关口分诊护士的一次准确判断，往往决定患者是走进手术室还是走向破裂。时时限要求评估评估决策必须在3至5分钟内完成决策时间窗口质人员资质经验需急诊工作经验3年及以上培训通过相关培训且考核合格标客观指标采集生命体征心率、血压、呼吸、体温等基础数据血氧血氧饱和度评估供氧状态意识意识状态判定危急程度撕裂样疼痛是第一信号突发、剧烈、撕裂样，是刻进肌肉记忆的三个词第一信号疼痛评估需每

15分钟

记录部位、性质与评分，加重或迁移须立即告知医师痛撕裂样疼痛的五大临床特征起病速度数秒内即达峰值，患者常能准确说出疼痛出现的时刻疼痛性质撕裂样、刀割样、穿透样，被描述为一生中最严重的疼痛迁移特征随夹层扩展从前胸放射至后背、腹部、下肢，部位迁移提示夹层正在进展药物反应硝酸甘油含服无法缓解，与心绞痛、心梗明显不同伴随表现烦躁、大汗、濒死感，甚至无法平卧双上肢血压差是极高危信号≥20mmHg双侧收缩压差预示夹层风险的极高危信号，左右两臂须各测一遍。四项操作要点操作要求左右两只胳膊都要按顺序各量一遍。补充体征一侧肢体脉搏减弱或消失，提示夹层累及动脉分支。监测原则后续监测以数值较高的一侧为准。易错提醒上肢动脉受累可现假性低血压，需参考下肢血压判断灌注，避免错误扩容。五条高危线索不可遗漏符合任意一项，立即启动主动脉夹层急诊绿色通道，安置于抢救单元，全程禁止患者自行活动。疼痛突发撕裂样胸背疼痛：最典型首发表现血压差双上肢血压差≥20mmHg或脉搏减弱消失：极具特征性的体征昏厥不明原因晕厥、意识障碍、脑卒中样表现：提示夹层累及颈动脉，脑灌注受损低血压不明原因低血压、休克：警惕夹层破裂、心包填塞灌注肢体发凉疼痛、少尿、腹痛：提示分支血管受累，外周脏器灌注受损不典型表现最易误诊急诊首诊误诊率可达38%没有剧痛不等于没有夹层四个误诊陷阱疼痛缺如约

15%

患者因意识丧失或休克掩盖疼痛主诉老年与糖尿病患者可仅表现为意识改变、腹痛、下肢疼痛，极易误诊为脑梗死或急腹症血压两极化约

30%

表现为高血压危象，收缩压超过

180mmHg；约

25%

出现低血压或休克影像陷阱胸片纵隔增宽仅为间接提示，胸片正常不能排除夹层应对策略高度怀疑者务必完成全主动脉CTA明确诊断明确诊断需依靠

全主动脉CTA，全面评估主动脉全程。不因一次阴性筛查而放松警惕，保持高度临床警觉性，避免漏诊误诊。急诊检查与急救护理黄金一小时，分秒必争心率血压疼痛三位一体精准管控03五分钟完成初始评估患者入抢救室后5分钟

内完成评估并记录生命体征同时测量双侧上肢血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、体温疑下肢受累加测踝部血压并计算踝肱指数，小于

0.9

提示下肢缺血灌注状态神经：意识与瞳孔心血管：颈静脉与心音呼吸：血氧与咯血消化：腹痛与肠鸣音泌尿：尿量运动：皮温与足背动脉疼痛评估每

15分钟

评估部位、性质与评分实验室检查血常规、凝血功能、肾功能、心肌标志物、血型交叉配血确诊金标准与检查配合全主动脉CTA是确诊首选，敏感度超过90%确诊路径双路径确诊：全主动脉CTA为主、床旁超声为备，30分钟内出报告01主路径全主动脉CTA扫描范围：覆盖从主动脉根部至髂动脉全段，显示内膜破口、真假腔、累及范围与分支受累时限目标：从接诊到出具CTA报告控制在30分钟以内30分钟接诊到报告出具确诊首选02替代路径床旁超声适用对象：血流动力学不稳定、无法外出者重点排查：升主动脉受累、心包积液、主动脉瓣反流护理配合：检查前稳定生命体征、建立静脉通路、备好急救药品设备，全程陪同不脱管黄金一小时三大硬指标从进门到生命体征达标，窗口只有60分钟盲目过度降压会造成脑、冠、肾灌注不足，带来新的致命风险。60至80次/分心率目标100至120mmHg收缩压目标60至70mmHg平均动脉压目标疼痛目标早期充分镇痛，按需镇静，阻断交感兴奋达标顺序01先控制心率02心率达标基础上再控制血压监测要点血压以数值较高一侧为准用药期间每5分钟监测一次心率通路与用药的硬性要求通路硬性要求通路数量：建立

两条

静脉通路通路位置：建议建在血压较低的一侧肢体器材规格：留置针需

20G或更粗用药硬性要求给药方式：一律使用注射泵，追求一个"准"字药物选择：首选β受体阻滞剂如美托洛尔、艾司洛尔；严禁单用硝普钠等强效血管扩张剂，须在β阻滞剂基础上联用，否则反射性加快心率加重病情镇痛镇静阻断恶性循环疼痛引发交感兴奋，血压随之飙升，夹层继续撕裂疼痛不止，血压难稳镇痛不是舒适性措施，而是血流动力学管理的一环时机要求镇痛要早，且要充分镇静配合必要时按需追加镇静，让患者安稳，血压才稳得住常用药物吗啡等强阿片类药物静脉给药观察要点密切观察呼吸频率与意识状态，警惕呼吸抑制疼痛评分下降与血压平稳，应当被当作同一件事来追踪分支受累的系统观察夹层走到哪，缺血就发生在哪夹层走到哪，缺血就发生在哪受累分支典型表现护理观察重点冠状动脉急性心梗，占5%至10%心电监护、主诉变化头臂干脑卒中，占3%至6%意识、瞳孔、肢体肌力脊髓动脉截瘫，占2%至3%下肢活动度、感觉平面肠系膜动脉剧烈腹痛伴血便腹痛性质、肠鸣音、排便肾动脉少尿、肾功能损害每小时尿量记录髂股动脉下肢发凉、疼痛、脉搏消失皮温、肤色、足背动脉特殊体征同样关键：新发主动脉瓣舒张期杂音提示瓣膜关闭不全，心包摩擦音暗示血液渗入心包，声嘶提示喉返神经受压。尿量与两个绝对禁止每小时尿量必须大于30ml这些看起来很小的细节，在夹层患者身上都可能是压垮骆驼的最后一根稻草灌注与容量管理尿量意义末端器官灌注最直接的晴雨表，需留置尿管后每小时记录容量管理医护合作稳定血流动力学，避免在假性低血压下盲目快速扩容两个绝对禁止禁忌一用力排便，瞬间腹压升高，血压骤升极其危险禁忌二剧烈咳嗽，同样引起胸腔压力与血压剧烈波动动态预警与安全转运预警早一步，转运稳一程动态评估与标准配置护航全程04动态预警量化评分把病情变化从"感觉不对"变成"分数报警"预警指标量化评分表预警指标异常阈值赋分收缩压低于90mmHg单项3分呼吸频率明显增快单项3分意识状态出现改变按方案赋分心率明显异常按方案赋分尿量少于每小时30ml按方案赋分动态预警评分触发阈值各项累计总分大于等于7分为强烈警告信号，立即报告医生，并将评估频率加密至每半小时一次护理价值指标与总分同恶化风险直接相关，实现早于直觉的预警转运的人员与装备标配约34.6%的患者可能在转运途中死亡基层首诊后应立即启动强化治疗，而非被动等待转运人员与评估2项人员配置至少

1名医生加1名护士，护士须具备

3年及以上

急诊工作经验转运前评估准确评估病情分级与转运风险，生命体征不稳定者先稳定再转运装备与体位2项装备保障便携式呼吸机、急救药品与设备、除颤仪处于备用状态体位固定使用硬质担架，固定颈胸部位，减少搬动与颠簸交接闭环与流程革新交接清楚一分钟，胜过抢救时的手忙脚乱交接闭环·流程革新交接内容标准化，同步流程绿色化，落