急性主动脉夹层动脉瘤课件

临床教学培训课件急性主动脉夹层动脉瘤识别·分型·诊断·救治课程导览01认识血管炸弹定义、流行病学与病理机制02分型定生死分型体系与临床表现识别03争分夺秒诊断影像学检查与鉴别诊断04分型而治药物、手术与介入策略05全程管理长期随访与预防复发认识血管炸弹每小时死亡率增加1%，时间就是生命从定义到机制，认识这一致命急症01内膜撕裂形成真假双腔不是肿瘤，却比多数肿瘤更凶险主动脉内膜发生撕裂，血液经破口冲入中膜，将管壁分隔为真腔与假腔01疾病属性别名：主动脉夹层动脉瘤，属急性主动脉综合征范畴02真假双腔结构真腔与假腔之间由内膜片分隔，两腔可相通也可不相通，假腔内可形成血栓03病程分期急性期不超过14天亚急性期15至90天慢性期超过90天04临床后果假腔一旦破裂或压迫真腔，即导致大出血或器官灌注不良急性期病情进展最快，是临床救治的黄金窗口A型约占六成更为凶险主动脉夹层分型构成A型病情更凶险62%B型相对较少38%A型占比更高且病情更凶险发病率全球3~6例/10万人口·年中国城镇标化2.78/10万人年患者平均年龄51岁性别男性约占四分之三好发马凡综合征患者高发新发我国每年约3万例年龄平均发病年龄比发达国家低10~20岁48小时死亡率超过一半时间窗就是生命窗情形死亡率未治疗A型夹层·48小时约

50%未治疗A型夹层·1周70%

至

80%A型手术住院期间20%

至

26%B型药物管理住院期间10%

至

11%急性主动脉综合征转运途中约

34.6%每小时未经治疗的A型夹层每小时死亡率增加

1%

至

2%院前约

40%

患者在到达医院前已经死亡高血压是首要元凶70%至90%高血压首要危险因素其余危险因素动脉粥样硬化与高脂血症血管壁弹性下降、脆性增加，斑块侵蚀内膜其他妊娠晚期、吸烟、可卡因滥用遗传性结缔组织病马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征、Loeys-Dietz综合征，发病年龄可提前至30岁以下常见诱因情绪激动、剧烈运动、用力排便导致血压骤升，秋冬气温骤降为高发时段先天性心血管异常主动脉瓣二叶畸形、主动脉缩窄、动脉导管未闭创伤与医源性损伤钝性胸外伤、介入操作、心血管手术插管中层囊性坏死是病理基础管壁中层先坏，夹层才会发生病理基础病理基础主动脉壁中层囊性坏死与退行性变坏死弹力纤维断裂坏死平滑肌细胞坏死触发环节触发环节高压血流剪切力作用于薄弱内膜撕裂后血流冲入中膜形成假腔好发部位好发部位升主动脉右外侧壁距主动脉窦

2至2.5厘米，剪切力最大其次左锁骨下动脉以远的降主动脉其次主动脉弓部三大致命后果真腔受压脑、肢体、肾、肠系膜等器官灌注不良破裂出血破入心包、胸腔或纵隔，致心包填塞与失血性休克，为

主要死因瓣膜受累累及主动脉瓣环致瓣叶脱垂，出现急性主动脉瓣关闭不全分型定生死A升必开，B降可药分型是治疗决策的第一道分水岭02分型是治疗决策分水岭A升必开，B降可药一个分型直接决定开刀还是用药AA型：升主动脉受累解剖夹层累及升主动脉，无论破口位于何处对应相当于DeBakeyI型与II型需紧急开胸手术BB型：仅降主动脉受累解剖仅累及左锁骨下动脉以远的降主动脉及其远端对应相当于DeBakeyIII型复杂性持续疼痛、血压难以控制、脏器灌注不良或主动脉快速扩张以药物治疗为主复杂性B型需介入干预解剖范围决定分型归属分型破口位置累及范围I型升主动脉或主动脉弓升主动脉、弓部、降主动脉、腹主动脉II型升主动脉仅局限于升主动脉IIIa型左锁骨下动脉以远仅局限于胸降主动脉IIIb型左锁骨下动脉以远延伸至腹主动脉及以下I型与II型对应

StanfordA型，III型对应

StanfordB型该分型对解剖范围描述更细致，多用于

手术方案设计孙氏分型指导个体化手术细化分型让手术方案更贴合个体病变A型细化维度2维按根部受累分为A1、A2、A3型A1型窦管交界正常无关闭不全；A2型累及右冠状动脉开口伴轻中度关闭不全；A3型根部重度受累伴严重关闭不全按病因与弓部病变分为C型与S型弓部破口、弓部瘤、头臂血管受累、结缔组织病等归为C型B型细化维度2维按降主动脉扩张部位分为B1、B2、B3型依据降主动脉扩张部位的不同进行分型细化按是否累及弓部与合并心脏病变分为C型与S型依据是否累及弓部及合并心脏病变区分C型与S型临床常组合命名，如A1C型、B1C型撕裂样剧痛是最典型信号撕裂样剧痛是最典型信号剧烈胸痛90%以上患者突发，呈撕裂样或刀割样，瞬间达高峰，疼痛程度与体征不成比例，常规镇痛难以缓解疼痛部位胸骨后—升主动脉；肩胛间区或背部—降主动脉；腹部与腰背部—向腹主动脉延伸疼痛迁移可随夹层撕裂范围延伸而迁移，迁移路径与夹层累及部位一致伴发症状常伴大汗淋漓、恶心、呼吸困难血压异常与脏器缺血并存血压反差与脉搏不对称是最有价值的床旁线索床旁核心线索：血压升高多数患者初始血压升高，可达

180/110mmHg

以上床旁核心线索：双上肢压差血压差

超过20mmHg

或脉搏不对称，提示头臂血管或髂动脉受累床旁核心线索：休克悖论呈休克貌而血压正常甚至升高；血压骤降提示心包填塞或主动脉破裂系统伴随体征心血管：A型累及主动脉根部可闻及舒张期吹风样杂音，重者出现急性心力衰竭神经：累及头臂动脉可致晕厥、偏瘫、失语，脊髓缺血致截瘫，约

10%

出现霍纳综合征消化：约

30%至50%

降主动脉夹层出现上腹痛、恶心呕吐，易误诊为急腹症争分夺秒诊断疑诊即查，30分钟出报告影像学检查是确诊的关键一环03全主动脉成像确诊金标准疑诊即查，不等不拖全主动脉CT血管成像

是确诊金标准，扫描范围覆盖主动脉根部至髂动脉全段影像金标准清晰显示内膜破口位置、真假腔范围、分支血管受累与灌注情况绿色通道急诊科建立主动脉急症绿色通道，接诊到出具报告控制在

30分钟以内指南标准2026年欧洲血管外科学会指南新增影像学评估服务标准，规范危重患者评估流程先影像、后分型：高度怀疑时不必等待典型体征齐全，先完成影像学检查再谈分型床旁超声快速锁定危重多模态影像与生化指标互补，构成急性主动脉综合征的完整筛查链五项辅助检查要点经食管超声心动图床旁快速筛查首选，可评估A型夹层与心包积液磁共振成像适用于肾功能不全或慢性期病例的评估主动脉造影传统确诊手段，现多在介入治疗时同步完成D-二聚体升高可作为辅助筛查指标，需排除其他血栓性疾病心电图与胸片心电图可显示心肌缺血但无特异性，胸片可见主动脉增宽或局部膨出与心梗肺栓塞仔细鉴别易混淆疾病疼痛特点关键鉴别点急性心肌梗死压榨样闷痛，向左肩臂放射夹层为撕裂样，骤然达峰不缓解肺栓塞胸痛伴突发呼吸困难夹层多伴血压反差与脉搏不对称急腹症腹痛伴腹部体征降主动脉夹层上腹痛可无腹膜刺激征大动脉栓塞肢体疼痛伴缺血夹层可同时存在多系统灌注不良基层医院初诊误诊率曾高达

54%少数患者仅表现为轻微胸闷或后背酸胀，易误认为肩周炎、胃病或腰肌劳损分型而治先控压控率，再定手术介入药物治疗贯穿急性期与围术期全程04先控压控率再明确分型先稳住血压心率，再谈开刀还是放支架1控制心率与血压收缩压

100–120mmHg，心率

60次/分

以下，部分指南放宽至60–70次/分2充分镇痛镇静疼痛激活交感神经，进一步升高血压与心率3完成影像学确诊与分型明确夹层范围与分型，为后续决策提供依据4多学科团队决策由多学科团队决定手术、介入或强化内科治疗控压控率的意义在于降低主动脉壁剪切力，防止夹层继续撕裂基层首诊后应立即启动非外科强化治疗，而非被动等待转运；转运途中死亡风险约

34.6%β受体阻滞剂是一线基石先减慢心率，再降低血压一线用药路径首选β受体阻滞剂拉贝洛尔、美托洛尔、艾司洛尔目标先减慢心率，再降低血压血压难以控制时联合钙通道阻滞剂或血管扩张剂禁用与联合警示严禁单用硝普钠单纯血管扩张会反射性加快心率、增强左室收缩，加重剪切力并加速撕裂硝普钠仅在β受体阻滞剂充分起效

的基础上联合使用镇痛剧烈疼痛需使用阿片类药物如吗啡充分镇痛，必要时联合镇静药物全程管理药物方案须贯穿急性期、围术期与终身管理全过程A型夹层需急诊开胸手术确诊即送手术室，不做观望确诊即为外科急症，无需等待病情稳定标准术式与手术目标标准术式升主动脉置换联合主动脉弓部修复，即孙氏手术，必要时同期处理主动脉瓣手术目标切除内膜破口、重建真腔血流、恢复主动脉根部功能手术风险与特殊人群手术死亡率约20%至26%，远低于未手术者48小时约50%的死亡率个体化方案高龄、合并症多、手术风险极高的选择性A型患者，应由多学科团队评估后制定个体化方案，而非简单放弃或盲目手术术后监护进入重症监护病房，严密监测血流动力学与脏器灌注B型首选强化内科治疗无并发症B型与复杂性B型：治疗策略对比IMZF-2覆膜支架细节特写：导丝引导下的网格结构清晰可见介入术后仍需终身控制血压并定期复查无并发症B型：内科强化治疗首选非外科强化治疗，严格控制血压心率并充分镇痛B型药物管理住院死亡率约

10%至11%，明显低于A型复杂性B型：介入治疗出现持续疼痛、血压难以控制、脏器灌注不良、主动脉直径快速扩张或破裂先兆2026年欧洲血管外科学会指南明确，胸主动脉腔内修复术为复杂性B型的首选方案该术式经股动脉置入覆膜支架，封堵内膜破口，创伤小于开胸手术全程管理出院不是终点，而是长期战斗的开始长期规范管理决定远期预后05出院后坚持长期用药方案出院不是终点，而是长期战斗的开始巩固治疗成效的关键在于长期、规律、足量的用药依从。即使手术成功，基础病控制不佳时残余夹层或新发夹层的风险依然存在抗血小板阿司匹林或氯吡格雷尤其适用于植入覆膜支架的患者β受体阻滞剂长期服用持续控制心率与血压他汀类无论血脂水平高低均应使用稳定斑块并延缓主动脉扩张降压达标联合血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂严格控压生活方式干预戒烟限酒、低盐低脂饮食控制体重、避免剧烈运动与情绪激动定期影像随访防夹层复发术后随访与生活管理是夹层患者长期预后的关键环节。夹层患者进入慢性期，随访与生活管理双线并行，缺一不可。定期复查术后按医嘱定期复查全主动脉

CT血管成像，评估主动脉直径与残余夹