围手术期深静脉血栓的预防与护理

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3天

以上小腿肌肉泵作用消失血流减缓静脉血流速度下降

50%

以上血管壁损伤术中牵拉术中牵拉、电刀电凝、止血带使用及骨水泥植入，直接破坏血管内皮激活凝血暴露胶原纤维激活凝血血液高凝手术应激手术应激使血小板增高、凝血因子增加、抗凝物质减少肿瘤患者肿瘤患者促凝物质释放更显著不同人群血栓发生率差异我国DVT年发病率仅约0.1%-0.2%，但住院手术人群风险陡增，骨科大手术未预防患者发生率可达40%-60%，是院内防控的重中之重。0.1%普通人群年发病率仅0.1%10%普通住院患者发生率10%3%普外科腹部手术后发生率3%40%骨科大手术后未预防发生率40%四类人群DVT发生率对比隐匿症状与远期危害DVT最危险之处在于其隐匿性：约

70%

的深静脉血栓无症状，易被漏诊近端DVT中

50%以上

伴有无症状肺栓塞，部分患者首发症状即为猝死70%无症状比例肺栓塞（PE）血栓脱落阻塞肺动脉，急性期死亡率可达

30%，是围手术期第三大死亡原因血栓后综合征（PTS）20%-50%

的DVT患者2年内进展为PTS，表现为慢性下肢肿胀、疼痛、色素沉着甚至静脉性溃疡经济负担每例DVT直接医疗成本约

3-5万元，合并肺栓塞后费用翻倍规范防治可降低肺栓塞死亡率

50%以上这正是护理预防工作的价值所在。02识别高危因素风险藏在每一台手术的细节里患者因素、手术因素与麻醉因素患者自身的高危因素不可调控因素年龄40岁以上每增加10岁风险翻倍，60岁人群发病率是40岁人群的10倍以上遗传性易栓症因子VLeiden突变风险升高3-8倍，抗凝血酶缺乏升高5-20倍VTE个人史或家族史既往血栓史是最强预测因子之一可调控与疾病因素肥胖BMI≥25，脂肪细胞释放促炎物质，凝血因子升高、纤溶受抑糖尿病高血糖致血管退行性病变，内皮功能受损恶性肿瘤DVT独立危险因素，细胞毒性化疗者风险增加近6倍激素药物口服避孕药或激素替代治疗风险升高2-4倍医源性中心静脉置管、长期使用止血药物手术与麻醉的双重打击手术相关因素手术时长超过

45分钟

即进入风险区间，时间越长风险越高手术类型骨科大手术、肿瘤根治术、盆腔手术风险最高术中操作止血带使用、骨水泥植入、长时间头低脚高位微创≠低危腹腔镜气腹对下腔静脉与髂静脉的压迫不容忽视，且更易诱导凝血活性💉麻醉相关因素全身麻醉周围静脉扩张、全身肌肉松弛，静脉回流明显变缓，麻醉药物对凝血活性亦有不利影响椎管内麻醉同样引起下肢血管扩张与血流减慢术后镇痛不足疼痛限制活动，间接延长制动时间不同术式风险梯度对比不同术式的血栓风险存在明显梯度，术式本身即决定风险基线。不同术式VTE风险梯度髋部骨折手术VTE发生率可达60%，全髋关节置换DVT达58.2%，普外科腹部手术DVT约3%，胫骨骨折约0.34%，梯度特征显著。术式VTE风险梯度髋部骨折手术发生率超

30%，最高达

60%全髋关节置换术DVT发生率

15.7%-58.2%全膝关节置换术风险与全髋置换相当骨盆骨折内固定VTE发生率最高达

1.7%，其中PE占

46%近端高危远端低危风险梯度规律与应用普外科腹部手术DVT约

3%，PE1%-1.6%胫骨骨折手术约

0.34%，风险相对较低梯度规律从近端到远端逐级递减，符合血流动力学特点管理建议骨科大手术应默认按高危管理，术前即启动预防骨科大手术默认高危精准风险分层先评分，再预防Caprini评分与出血风险平衡03Caprini评分分级标准1分：低权重因素年龄41-60岁小手术（小于45分钟）下肢水肿妊娠或产后2分：中权重因素年龄≥75岁肥胖静脉曲张炎症性肠病VTE家族史3分：高权重因素重大手术（大于45分钟）恶性肿瘤近期心梗或心衰5分：极高权重因素急性脑卒中髋膝关节置换术严重创伤既往VTE病史分层对应的预防强度将评分结果转化为具体预防动作，风险等级决定干预强度。评分不是目的，分层干预才是同一科室不同患者，预防方案应因人而异。防低危0-1分尽早下床活动，给予物理预防即可，通常无需药物抗凝。中危2分物理预防（弹力袜、间歇充气加压装置）或低剂量抗凝药物，药物预防至少

7-10天。高危3-4分物理预防联合药物抗凝，如低分子肝素，术后预防不少于

10天。极高危≥5分强化抗凝治疗，如利伐沙班联合间歇充气加压装置，疗程延长至

4-6周；肿瘤患者≥4周，骨科极高危可延长至

35天。出血风险与动态复评出血高危因素消化道溃疡史、血小板低于

100×10⁹/L、肝肾功能不全、近期颅内出血或手术HAS-BLED评分骨科可采用改良

HAS-BLED

评分，评分

≥3分

时药物预防需谨慎机械预防优先出血高风险者优先选择机械预防，药物需减量或缩短疗程药物叠加筛查同时使用

NSAIDs、抗血小板药、SSRI

类抗抑郁药者需重点筛查综合预防策略基本、机械、药物三管齐下分层预防的规范实施路径04基本预防从早期活动开始基础措施合理补液、多饮水避免脱水致血液黏稠抬高患肢20-30度略高于心脏水平，禁止在腘窝及小腿下垫枕戒烟戒酒，控制血糖血脂规范静脉穿刺避免下肢静脉穿刺输液运动方案被动运动不能自主活动者，由足部到大腿由远及近按摩比目鱼肌、腓肠肌，每次

10-30分钟，每日

6-8次主动运动麻醉清醒后指导踝泵运动，用力最大限度屈伸及环绕踝关节，10秒×10-30次为一组，每日至少

8组术后活动术后

6小时内开始被动活动，24小时内逐步下床，每日不少于

3次，每次

5-10分钟机械预防的参数与禁忌使用前必须筛查禁忌证：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢皮炎感染或坏疽、新发血栓性静脉炎、下肢严重动脉硬化或缺血性血管病、下肢严重畸形。梯度压力弹力袜（GCS）踝部压力约

18-30mmHg，向大腿方向逐级递减每日穿戴不少于

20小时，晨起穿、睡前脱穿戴前评估皮肤完整性，检查足跟及骨突处有无压红间歇充气加压装置（IPC）双下肢每日

4次，每次

30分钟；高风险患者每日使用不少于

18小时通过周期性充气放气模拟肌肉收缩，发挥静脉泵作用装置避免置于伤口或水肿区域药物预防的时机与监测肾功能不全者慎用低分子肝素，可改用普通肝素低分子肝素围手术期首选，使用方便、半衰期短、可被有效拮抗普通肝素5000IU

每日

2次，术前

2小时

给药低分子肝素时机术前

12小时

给药，术后

12-48小时

恢复预防剂量固定时间每日早

8点

给药轮换部位腹部脐周

5cm

以外轮换注射手法捏起皮肤垂直进针，注射后按压

5分钟

防淤斑药物预防的时机与监测低分子肝素围手术期首选，使用方便、半衰期短、可被有效拮抗普通肝素5000IU

每日

2次，术前

2小时

给药低分子肝素时机术前

12小时

给药，术后

12-48小时

恢复预防剂量血小板每周查血小板计数，警惕肝素诱导血小板减少症凝血功能定期检测凝血功能与D-二聚体出血征象观察穿刺部位渗血、牙龈出血、黑便等出血征象肾功能不全者慎用低分子肝素，可改用普通肝素规范预防带来的效果三项干预措施风险下降幅度单位：%规范干预效果50%低分子肝素降低DVT发生率67%低分子肝素减少PE发生74%全髋置换延长抗凝至35天减少症状性VTE延长预防周期未显著增加出血风险，说明在充分评估基础上延长疗程具有良好获益风险比。护理实践落地护理是血栓防线的最后一公里监测、用药护理与健康教育05围术期病情监测要点肢体评估每日测量双下肢周径，固定位置为髌骨上

15cm、下

10cm，记录双侧差值观察皮肤色泽、温度、足背动脉搏动触诊肌张力与压痛，行腓肠肌挤压试验警惕单侧腿围突然增粗、皮肤出现网状红斑全身与辅助检查监测呼吸频率与血氧饱和度，警惕隐匿性肺栓塞关注不明原因低热、心率增快D-二聚体于术后第

1、3、7天

动态检测双下肢静脉彩超按医嘱复查用药护理与肺栓塞警惕护理观察是药物安全的关键屏障出血倾向观察3项牙龈出血、鼻衄、皮下瘀斑急性期使用溶栓、抗凝药物时，密切观察凝血功能变化黑便、血尿提示消化道或泌尿道出血征象穿刺或抽血后不易止血凝血功能异常的早期表现发现异常立即通知医生,调整用药肺栓塞预警信号3项突发胸痛、咯血溶栓期间血栓较疏松、易脱落呼吸困难、咳嗽须高度警惕血栓脱落风险口唇发绀、血氧下降低氧血症的危急表现血栓疏松易脱落,须高度警惕饮食指导与生活护理饮食原则低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食心力衰竭者给予低盐饮食减少高脂肪高胆固醇摄入，控制体重饮水管理每日饮水量不少于1500-2000毫升，稀释血液黏稠度少量多次饮用，清晨空腹一杯温水可适当选择清淡汤品补充水分与电解质排便与体位多摄入膳食纤维，保持大便通畅避免用力排便致腹压升高、血栓脱落下肢术后抬高患肢高于心脏水平；腹部盆腔术后可取半卧位避免压迫腘窝、腹股沟等重要静脉走行部位防护要点低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食每日饮水量不少于1500-2000毫升，稀释血液黏稠度避免用力排便致腹压升高、血栓脱落避免压迫腘窝、腹股沟等重要静脉走行部位健康教育与出院指导术前与住院期宣教风险认知讲解

DVT危害、预防措施与配合要点识别早期症状：小腿

肿胀、疼痛、皮温升高指导踝泵运动与弹力袜正确穿脱遵医嘱用药严格按医嘱服用抗凝药，不可自行停药或增减定期复查

凝血酶原时间溶栓后1个月内限制活动，每次

5-10分钟、每日不超过

3次，其余时间抬高患肢禁烟限酒，养成良好生活习惯及时就医每日对比双下肢肤色与温度，触摸小腿肌肉有无压痛发现单侧腿围突然增粗或疼痛加剧，立即就医指南前沿展望循证更新，让预防更精准最新指南动态与体系建设06最新指南的关键更新指南或共识核心更新要点中国深静脉血栓形成防治指南2025版新增直接口服抗凝药在特殊人群的应用推荐，引入VTE预测模型本土化验证数据，强调机械与药物联合预防证据骨科大手术VTE预防专家共识2025-2026版强调THA、TKA、HFS三类手术高危属性，肿瘤患者延长预防至4周ERAS妇科肿瘤指南2026版开腹手术术后低分子肝素预防28天；微创手术限制或