成人住院患者静脉血栓栓塞症VTE预防护理标准化指南

护理规范·标准化指南成人住院患者静脉血栓栓塞症VTE预防护理标准化指南评估·预防·规范·质控汇报人护理部日期2026年10月内容导览01认识VTE危害疾病认知与防控共识02风险评估先行高危识别与评估工具03分层预防策略基础机械与药物预防04护理标准落地全流程护理要点规范05质控持续改进质量指标与培训管理认识VTE危害沉默的院内杀手，可防可控从疾病本质到临床危害的全面认知01VTE的三种临床形态静脉血栓栓塞症（VTE）是深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PE）的统称，涵盖从急性事件到远期并发症的连续病程。VTE不是单一疾病，而是涵盖急性与远期的连续病程深静脉血栓形成（DVT）典型表现：多发生于下肢深静脉，单侧肢体肿胀、疼痛、皮温升高深静脉单侧下肢局部体征肺血栓栓塞症（PE）危重结局：血栓脱落阻塞肺动脉，起病急、进展快肺动脉阻塞急性危重血栓后综合征（PTS）远期并发症：DVT的远期并发症，影响患者长期生活质量DVT远期生活质量三大机制解释住院高发三类机制常同时存在，风险并非简单相加而是相互放大住院环境本身即构成血栓形成的多重叠加风险💧血流淤滞病理机制静脉回流速度减慢住院诱因长期卧床、制动、瘫痪、心力衰竭内皮损伤病理机制血管壁完整性破坏住院诱因手术创伤、中心静脉置管、既往血栓史高凝状态病理机制凝血与抗凝失衡住院诱因恶性肿瘤、妊娠、高龄、感染、脱水VTE危害贯穿住院全程“VTE被认为是院内非预期死亡的重要可预防原因。”急性期危害血栓脱落可引发肺栓塞，严重者短时间内危及生命起病隐匿，部分患者首发的唯一表现即为猝死性事件远期危害血栓后综合征导致患肢慢性肿胀、色素沉着甚至溃疡血栓复发风险持续存在，需长期抗凝管理住院时间延长，治疗费用与照护负担同步增加预防到位，VTE可防可控规范的评估与预防，能显著降低院内

VTE

发生风险护理人员是风险评估的第一发现者、预防措施的第一执行者预防成效取决于评估的准确性与执行的连续性从被动应对转向主动预防，是护理标准化的核心要义风险评估先行识别高危，评估先行精准识别高危患者是预防第一步02哪些患者属于高危人群“专科特点叠加个体因素，风险等级需综合判定”专科高危人群骨科大手术、髋膝关节置换患者恶性肿瘤手术及化疗期间患者重症监护、脑卒中偏瘫卧床患者妇产科剖宫产及妊娠期患者个体高危因素高龄、肥胖、既往

VTE

病史或家族史长期卧床、制动、长途旅行后入院中心静脉置管、机械通气脱水、感染、心力衰竭、肾功能不全常用VTE风险评估工具三款工具并列对比CCaprini量表适用人群外科手术患者评估侧重手术类型、既往血栓史、个体因素综合计分PPadua量表适用人群内科住院患者评估侧重内科急症、活动能力、基础疾病WWells评分适用人群疑似DVT或PE患者评估侧重临床症状与体征的预测概率评估时机贯穿住院全程四个关键评估节点动态复评评估频次应结合病情稳定程度动态调整，动态复评是避免风险漏判的关键环节入院时24小时内完成首次评估完成评估与风险分级入院即启动，明确基线风险病情变化时关键事件后重新评估手术、转科、病情加重后病情变化即触发复评治疗调整时方案变更前进行复评更换抗凝方案或停用预防措施前调整治疗前风险再确认出院前出院衔接与随访安排评估延续预防需求与随访安排延续预防，跟进随访评估结果要记录更要沟通评估不停留于纸面，才能形成

识别到干预

的完整闭环记录要求评估结果及时录入护理记录与信息系统明确标注风险等级、采取的预防措施及禁忌原因沟通要求高风险患者向主管医生反馈，推动预防医嘱下达交接班时将风险等级与预防措施列为必交内容向患者及家属说明风险与配合要点分层预防策略分层施策，精准预防三类预防措施的科学选择与实施03基础预防从三件小事做起主动活动，踝泵优先主动活动，踝泵优先指导患者定时做踝关节屈伸与旋转，促进小腿肌泵回流。保证充足饮水在无禁忌前提下维持每日适宜入量，避免血液浓缩。抬高下肢，避免受压患肢抬高促进静脉回流，避免膝下垫枕与交叉双腿。机械性预防的适用与操作适用于存在出血风险、暂不宜药物预防的患者两类机械预防装置IPC间歇充气加压装置：周期性充气压迫小腿，模拟肌泵作用GCS梯度压力袜：踝部向大腿递减的压力梯度，支撑静脉回流禁忌情形DVT已确诊DVT缺血严重下肢动脉缺血皮肤局部皮肤损伤适用人群适用存在出血风险、暂不宜药物预防的患者药物预防的护理观察要点抗凝安全的关键在于

早发现、早报告用药前核对核对医嘱剂量、给药途径与时间确认凝血功能、血小板等检验结果已回报用药后记录记录给药时间、剂量与患者反应出现异常出血立即报告并配合处理用药中观察观察穿刺点、牙龈、皮肤黏膜有无出血倾向关注皮下注射部位有无瘀斑、硬结分层预防路径一览风险等级基础预防机械预防药物预防低危必做鼓励早期活动一般不需中危必做建议使用评估后考虑高危必做联合使用无禁忌时优先存在出血禁忌必做首选替代暂缓并复评措施组合由

医生决策，护理负责执行与反馈任何措施调整后需

同步更新

护理记录护理标准落地规范执行，全程守护从入院到出院的全流程护理要点04入院首日的护理动作第1步入院评估入院评估采集既往血栓史、用药史与活动能力第2步风险评分风险评分24小时内完成VTE风险量表评分并记录等级第3步基线测量基线测量记录双下肢周径、皮肤颜色与温度基线第4步预防落实预防落实按医嘱执行基础预防与机械预防措施第5步首次宣教首次宣教向患者及家属完成预防宣教并签名确认首日基线数据的完整采集，是后续对比与识别的依据间歇充气加压装置操作要点第1步佩戴前安全评估与选型检查皮肤完整性，排除已有

DVT

与动脉缺血；测量腿围选择合适规格的腿套第2步佩戴中规范佩戴与程控腿套平整贴合，避免褶皱压迫皮肤；按医嘱设定压力与循环间隔，保证每日有效使用时长；每班检查皮肤、末梢循环与患者耐受度第3步停用与交接记录与交接记录使用起止时间与实际时长；中断使用须注明原因并交接抗凝用药期间的观察重点护理观察皮下注射部位轮换，注射后按压适度、不宜揉搓关注有无

黑便、血尿、头痛呕吐

等隐匿出血信号定期复查凝血指标，异常结果及时反馈患者宣教使用软毛牙刷，避免用力擤鼻与磕碰出现

牙龈出血、皮肤瘀斑增多

应主动告知不擅自服用影响凝血的药物或保健品让患者听懂并愿意配合常见依从性障碍常见依从性障碍认为卧床静养更安全，不愿下床活动担心抗凝药物出血而自行停药机械装置噪音与束缚感导致中断使用护理对策用通俗语言说明血栓形成过程与后果示范踝泵运动并让患者回示教讲解出血的早期信号与应对方式将宣教内容纳入每日交接与复评从知道到做到，中间需要持续的护理提醒早期活动与出院延续管理院内阶段院内阶段2项早期下床活动术后或病情稳定后尽早协助床边坐起、站立与行走循序渐进监测活动量循序渐进，活动前后评估生命体征出院阶段3项延续风险评估评估出院时风险等级与延续预防需求居家照护交代交代居家活动、饮水与用药注意事项复诊与就医路径明确复诊时间与出现肢体肿痛时的就诊路径质控持续改进指标引领，持续提升以质量管理保障预防成效05VTE预防的质量监测指标过程指标过程指标入院

24小时

内风险评估完成率中高危患者预防措施落实率机械预防装置有效使用时长达标率患者VTE预防知识掌握率结果指标院内VTE新发事件例数抗凝相关出血不良事件例数预防措施相关护理不良事件指标定期汇总分析，异常波动须追溯环节原因培训与护理能力建设分层培训新入职护士基础理论、量表使用与操作示范在岗护士年度复训、案例讨论与技能考核专科骨干疑难病例分析与质控方法培训培训形式1情景模拟演练机械预防装置佩戴2典型病例复盘，分析漏评与漏防环节3考核结果纳入护理质量评价多学科协作与改进闭环每一次闭环，都是对患者安全防线的一次加固医生决策负责风险决策与预防方案制定护理执行负责评估执行、动态观察与信息反馈药学·影像·康复会