vte的预防及护理查房

护理查房专题VTE的预防及护理查房识别·预防·查房·改进护理部2026年10月培训导览01认识VTE疾病危害与高危人群识别02预防为先基础、物理、药物三类预防策略03护理查房查房流程、评估工具与护理要点04质量提升并发症观察、健康教育与持续改进认识VTE看不见的血栓，看得见的风险从概念到高危识别，筑牢第一道防线01静脉血栓栓塞症基础认知静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内异常凝结形成血栓，导致血管部分或完全阻塞的疾病，临床上主要表现为深静脉血栓形成（DVT）与肺动脉血栓栓塞症（PTE）两种形式。“VTE是临床常见的血管急症，可防可治，关键在于早期识别与规范处理。”—基础认知开启“VTE是住院患者可预防的重要院内死亡原因，护理人员的早期识别是第一道防线。”01形式一深静脉血栓形成DVT好发部位：下肢深静脉，以小腿深静脉最常见。主要表现：患肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉曲张。02形式二肺动脉血栓栓塞症PTE发生机制：DVT血栓脱落随血流进入肺动脉，是VTE最严重的后果。主要表现：突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。VTE形成三大机制静脉血流淤滞3项成因长期卧床、制动、瘫痪、长途旅行手术麻醉导致静脉扩张、血流减慢护理关注关注活动能力与制动时间血管内皮损伤3项医源性损伤手术创伤、中心静脉置管、静脉穿刺其它刺激感染、外伤、化学药物刺激护理关注减少不必要血管损伤操作血液高凝状态3项高危人群高龄、妊娠、恶性肿瘤、肥胖促凝因素脱水、感染、口服避孕药护理关注关注实验室指标变化高危人群与风险分层患者层面高危因素年龄因素年龄大于

60岁

风险显著升高活动因素长期卧床、下肢瘫痪、骨折制动疾病因素恶性肿瘤、心力衰竭、呼吸衰竭、严重感染治疗因素大手术、中心静脉置管、激素治疗个人因素肥胖、既往VTE病史、妊娠及产褥期科室层面高发场景骨科髋膝关节置换、下肢骨折、脊柱手术外科普外科大手术、肿瘤根治术内科脑卒中、心衰、慢阻肺急性加重重症监护长期镇静、机械通气、深静脉置管患者高危因素

叠加越多，血栓风险越高，需动态评估预防为先预防胜于治疗基础、物理、药物三管齐下02基础预防核心措施基础预防是

所有住院患者

都应落实的通用措施基础预防贯穿日常护理全程，是最经济有效的第一层防线早期活动鼓励尽早下床活动，每日步行；卧床者指导床上主动屈伸踝关节、股四头肌等长收缩抬高患肢抬高下肢20至30度，促进静脉回流，避免膝下垫枕踝泵运动踝关节背伸、跖屈、旋转，每组10至15次，每日多次避免脱水成人每日1500至2000毫升，心肾功能受限者遵医嘱避免静脉受压不穿过紧衣物，避免双腿交叉久坐，减少下肢静脉穿刺戒烟宣教吸烟损伤血管内皮，指导患者戒烟并避免被动吸烟措施虽简单，贵在持续落实与督导物理预防装置与使用规范装置类型作用原理使用要点主要禁忌梯度压力袜自远心端向近心端提供渐进式压力，促进静脉血液回流每日定时穿戴，夜间卸除；保持袜口平整防勒束急性深静脉血栓未治疗、皮肤破损感染者禁用间歇充气加压装置周期性充放气挤压下肢，模拟肌肉泵作用助推静脉回流按医嘱设定压力与循环周期；避免过紧压迫腘窝严重动脉缺血、充血性心力衰竭者慎用足底静脉泵充气刺激足底静脉丛，加速小腿深静脉血流流速使用中保持足部放松；每日记录使用时长与频次足部开放性伤口、感觉缺失者禁用踝泵运动主动背伸与跖屈踝关节，激发腓肠肌收缩促进回流清醒时每小时重复10–15次，动作缓慢到位骨折固定制动、肌腱损伤急性期禁用使用注意事项使用前评估下肢皮肤、温度、颜色、感觉及动脉搏动每日检查装置位置与皮肤受压情况，避免勒痕与压疮出现下肢疼痛加重、肿胀明显需立即停用并报告物理预防需

足量、全程

使用，随意停用等于无效药物预防与护理观察抗凝治疗是双刃剑，护理观察在血栓与出血之间守住安全边界护理观察要点严格遵医嘱给药：低分子肝素皮下注射选取腹壁，捏起皮肤垂直进针，注射后按压不揉搓观察注射部位：有无瘀斑、硬结，轮换注射部位重点观察出血征象：牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑、黑便、血尿观察血栓进展：下肢疼痛加重、肿胀范围扩大避免有创操作：用药期间避免不必要的肌内注射与有创操作，拔针后延长按压时间严重出血处理：立即停药并报告医生，必要时遵医嘱使用拮抗剂常用抗凝药物类型4类低分子肝素皮下注射，临床最常用，一般无需常规监测凝血功能普通肝素需监测活化部分凝血活酶时间，注意肝素诱导的血小板减少症新型口服抗凝药口服方便，需关注肾功能与药物相互作用维生素K拮抗剂需定期监测国际标准化比值，控制目标范围护理查房查房是预防落地的关键一环规范流程，精准评估，动态观察03VTE风险评估工具应用入院24小时内术后/转科再次评估高危患者每日评估病情变化时随时评估低危落实基础预防，鼓励早期活动中危基础预防联合物理预防高危/极高危评估出血风险前提下，遵医嘱联合药物预防评估不是一次性任务，而是动态追踪的过程规范评估是查房决策的数据基础Caprini风险评估模型适用对象外科住院患者核心条目年龄、手术类型、体重指数、既往血栓史等判定标准按累计分值分为低危、中危、高危、极高危Padua风险评估模型适用对象内科住院患者核心条目活动性肿瘤、既往VTE、卧床、年龄等判定标准分值

≥4分

为高危护理查房的标准流程护理查房·标准流程标准化流程是查房质量的保障，六个环节环环相扣。“从准备到追踪，每一步都指向同一个目标：让预防真正落地。”第一步查房前准备查房前准备查阅病历掌握诊断、手术方式、用药与检查结果；调取

VTE

风险评估等级；准备量表、皮尺与宣教资料。第二步床边评估床边评估观察双下肢肿胀、颜色、皮温、浅静脉曲张；对比周径（髌上

15厘米、髌下

10厘米）；询问疼痛、压痛、活动受限。第三步措施核查措施核查核查基础、物理、药物预防落实情况；检查压力袜型号与装置运转；核对用药时间、剂量与注射部位。第四步问题反馈与指导问题反馈与指导指出落实不到位环节，现场示范正确操作；对患者及家属进行针对性宣教。第五步讨论与总结讨论与总结责任护士汇报病例，团队讨论方案调整建议；护士长点评并明确整改要求。第六步记录与追踪记录与追踪完整记录查房问题与整改措施；下次查房追踪整改落实情况。查房中的关键护理要点查房的价值在于

发现问题、纠正偏差

，而非简单走过场观下肢评估的规范做法双侧对比观察，重点关注

单侧肢体突发肿胀测量周径时固定同一测量点并做好标记，保证数据可比记录皮肤颜色、温度、感觉与足背动脉搏动情况禁疑似DVT时的护理禁忌严禁按摩、挤压、热敷患肢，防止血栓脱落立即嘱患者卧床制动，抬高患肢及时报告医生，配合完成血管超声检查查物理预防的质量核查压力袜平整无褶皱，每日检查足趾血运与皮肤受压情况间歇充气加压装置需确认压力参数与使用时长装置停用需有明确医嘱与记录，不可随意中断宣护患沟通与宣教核查询问患者是否知晓自身的血栓风险与预防方法确认掌握踝泵运动、早期活动等自我管理技能评估家属对警示症状的知晓程度质量提升把每一次查房做成质量改进观察并发症，落实宣教，持续优化04并发症观察与紧急处理“识别快一步，抢救早一分“肺栓塞起病急骤，第一时间识别与呼救直接关系患者生死DVT进展的警示信号患肢肿胀突然加重、周径明显增粗疼痛加剧、皮肤发绀或呈青紫色出现张力性水疱、皮温显著降低→一旦出现上述表现，立即制动并报告医生患者健康教育要点让患者成为自身安全的第一责任人，预防才能真正闭环认知·行为·预警三阶宣教体系，覆盖防栓意识建立、规范行为落地与紧急症状识别认知宣教3项风险认知讲解自身血栓风险等级及形成原因全员协同说明预防措施必要性，提高配合度习惯纠偏纠正久坐不动、跷二郎腿等错误习惯行为指导4项踝泵运动教会规范踝泵运动并现场演示确认掌握早期活动指导床上翻身、早期下床活动的时机与方法充足饮水强调充足饮水，避免血液浓缩规范用药遵医嘱使用压力袜与抗凝药物，不擅自停药预警宣教3项警示症状立即报告：下肢突然肿胀疼痛、胸闷气促、胸痛咯血应急处置出现症状时保持制动、立即呼叫医护人员家属协同鼓励家属参与监督与提醒行动号召让患者成为自身安全的第一责任人，预防才能真正闭环质量改进与长效机制质量改进没有终点，每一次查房都是一次提升

的契机📋建立标准化查房制度频次明确查房频次、参与人员与职责分工工具统一评估量表与查房记录模板交接将VTE预防纳入护理交接班必查内容📚强化培训与考核培训定期开展VTE防治知识培训与操作示范演练组织肺栓塞应急演练，提升团队响应速度考