南通市肿瘤医院深静脉血栓护理指导手册供护理人员使用

南通市肿瘤医院深静脉血栓护理指导手册肿瘤科护理人员临床指导与培训日期2026年10月手册导览01认识血栓风险肿瘤患者血栓高发的原因与危害02评估与识别风险评估工具与早期症状判断03预防与护理基础、物理与药物预防规范04应急处置血栓事件的急救与护理配合05质量管理护理质控与健康宣教长效机制认识血栓风险看不见的风险，看得见的守护肿瘤患者是血栓的高危人群，识别风险是护理的第一步01肿瘤患者为何血栓高发肿瘤患者发生深静脉血栓，往往是三大因素共同作用的结果。高龄、肥胖、合并心脑血管疾病、既往血栓病史等因素会进一步放大风险。血液高凝肿瘤细胞释放促凝物质，激活凝血系统，使血液处于高凝状态。血流淤滞术后卧床、疼痛制动、体力下降导致下肢活动减少，静脉回流减慢。血管内皮损伤手术创伤、化疗药物刺激、中心静脉置管等损伤血管内膜。放大风险三大机制叠加，肿瘤患者血栓风险显著高于普通人群。血栓带来的三重危害“护理人员对血栓的认识程度，直接决定发现问题的速度。”01致命风险肺栓塞血栓脱落随血流进入肺动脉，可导致呼吸困难、胸痛甚至猝死，是深静脉血栓最危险的后果。02慢性损害血栓后综合征深静脉瓣膜受损后，患者可出现长期下肢肿胀、色素沉着、慢性疼痛甚至溃疡，严重影响生活质量。03治疗中断抗肿瘤进程受阻血栓事件常迫使手术推迟、化疗延期，抗凝治疗期间还需权衡出血风险，直接影响肿瘤治疗效果。哪些患者与场景需重点警惕对新入院、术后、治疗方案变更的患者，应

主动筛查、主动询问、主动记录。高危人群特征高龄、肥胖、营养状况差的患者胰腺癌、肺癌、胃癌、妇科肿瘤等血栓高发瘤种合并高血压、糖尿病、既往血栓病史者长期卧床、活动能力明显下降者高危临床场景肿瘤根治术后的围手术期化疗、放疗及内分泌治疗期间中心静脉置管、输液港植入后长途转运、长时间被动体位之后评估与识别早评估一步，早安全一分规范评估与敏锐识别，是阻断血栓进展的关键02风险评估工具的规范应用评估要选对工具、抓准时机、动态复评常用评估工具3项Caprini评分覆盖年龄、体重、肿瘤类型、手术、制动等维度，外科与肿瘤患者常用风险模型Autar评分侧重内科与卧床患者的血栓风险判断D二聚体检测作为辅助指标，结果需结合临床表现综合判断评估时机4项入院后及时完成首次评估手术后、化疗方案调整后重新评估病情变化、活动能力下降时随时复评每班交接时核对评估结果与预防措施是否一致评估结果应记录在护理文书中，并在床头交接中明确提示。深静脉血栓的临床表现识别单侧肢体不明原因肿胀，应第一时间报告医生并做好记录。典型症状与体征5项患肢肿胀，单侧下肢多见，晨轻暮重疼痛或压痛，行走、站立时加重皮肤温度升高，颜色发红或发绀浅静脉扩张，皮下游走性条索感Homans征、Neuhof征可为阳性客观测量要点3项固定同一体位、同一测量点，对比双侧大腿与小腿周径记录日期、部位与数值，便于动态比较观察有无胸闷、气促、胸痛等全身表现鉴别与报告记录规范会鉴别才能报得准，会记录才能追得清1报告医生说明症状出现时间与变化2护理记录写明患肢周径、皮温、颜色、疼痛评分与主诉3记录措施预防措施与患者配合情况4交接班重点提示，列入重点观察名单鉴别不明确时，不擅自按摩、不擅自热敷，先报告再处置。淋巴水肿多与淋巴结清扫、放疗相关进展较缓下肢感染性红肿常伴发热炎症指标升高抗凝治疗相关皮下血肿或出血低蛋白血症双侧对称性水肿预防与护理预防胜于治疗，细节决定安全三类预防措施协同落实，筑牢护理防线03基础预防

活动与体位管理鼓励早期活动3项尽早下床活动病情允许时鼓励尽早下床活动，循序渐进增加活动量床上功能锻炼卧床患者指导踝泵运动、股四头肌等长收缩，定时定量完成定时翻身变换体位协助翻身与变换体位，避免长时间保持同一姿势体位与用物管理3项抬高下肢抬高下肢，使小腿略高于心脏水平，促进静脉回流避免硬枕垫膝避免膝下垫硬枕，防止压迫腘窝静脉床单位平整干燥保持床单位平整干燥，避免局部受压操作层面的禁忌3项避开下肢静脉穿刺尽量避免在下肢尤其是患肢静脉穿刺输液避免反复穿刺避免在同一部位反复穿刺，减少血管内膜损伤避免下肢留置针不在下肢进行长时间留置针输液物理预防

压力袜与气压治疗物理预防需选对人群、用对方法、避开禁忌梯度压力袜按医嘱选择合适压力级别与尺码，测量踝部与小腿周径后选配晨起穿戴，保证平整无褶皱，避免卷边形成止血带效应定时检查皮肤颜色、温度与足背动脉搏动间歇充气加压装置治疗期间观察患者耐受度与下肢皮肤情况保证管路连接牢固，压力参数按医嘱设置治疗时间与频次按规范执行并记录使用禁忌下肢已有明确血栓形成严重下肢动脉缺血性疾病局部皮肤感染、溃疡或严重水肿渗液药物预防的护理配合“抗凝护理的关键在于观察出血与保证依从”“防栓与防出血同等重要，观察要点必须班班交接”给药环节的护理严格遵医嘱执行给药时间、途径与剂量，做到准时准量。皮下注射部位首选腹壁，规律轮换，避免反复同一部位。注射后按压时间充分，禁止揉搓注射部位。口服抗凝药患者需加强服药到口的确认与依从性管理。用药期间的观察观察穿刺点、牙龈、鼻腔、皮肤黏膜有无出血倾向。关注尿液、粪便颜色变化，警惕消化道与泌尿系出血。关注有无头痛、呕吐等颅内出血的早期信号。发现异常及时报告，并复核凝血功能相关检验结果。导管相关血栓的预防护理第1环节置管环节置管环节·要点优先选择血栓风险较低的穿刺部位与置管方式置管后观察穿刺点有无渗血、肿胀与疼痛第2环节日常使用日常使用与维护严格无菌操作，规范冲封管手法与封管液使用保证管路通畅，避免反复回抽血液观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温升高避免在置管侧肢体测量血压、提重物或长时间受压第3环节异常处理异常情况处理出现置管侧肢体肿胀或输液不畅时立即报告怀疑导管相关血栓时，暂停该侧输液并配合进一步检查严禁擅自冲管加压或强行推注应急处置分秒必争，规范处置快速识别、正确制动、及时上报，是应急护理的核心04疑似血栓的应急护理流程第1步就地制动立即协助患者卧床休息，患肢制动，避免下床行走严禁按摩、挤压患肢，防止血栓脱落第2步舒适体位抬高患肢，保持舒适体位，避免挤压与热敷患肢严禁在患肢进行静脉穿刺、输液与测量血压第3步报告医生第一时间报告主管医生，说明症状出现时间与体征变化严禁擅自使用热敷、理疗等局部处理第4步测量记录测量并记录双下肢周径、皮温、颜色及生命体征稳定患者情绪，说明制动目的，取得配合第5步检查转运配合完成血管超声等相关检查，转运途中保持平车平稳做好家属告知，减少不必要的搬动肺栓塞的识别与抢救配合患者诉胸闷气促时，宁可多问一句，不可放过一个信号高度警惕的预警信号5项突发呼吸困难、气促与体位变化无关胸痛、咳嗽、咯血警惕肺栓塞早期表现心悸、烦躁不安伴濒死感血氧饱和度下降、心率增快血压下降不明原因的晕厥需高度警惕抢救配合要点5项立即呼叫医生，启动急救流程保持气道通畅给予高流量吸氧必要时配合机械通气准备建立静脉通道，遵医嘱给药做好溶栓或抗凝准备持续心电监护密切观察意识、血压、血氧变化备好抢救物品与药品准确执行口头医嘱并复述确认出血风险的观察与处理重点观察内容5项·持续监测分级处理思路按出血程度分级响应1少量渗血加强局部压迫与观察，及时记录2明显出血或引流液骤增立即报告医生并暂停相关治疗3意识改变、剧烈头痛按急症处理并做好抢救准备安全防护3项·日常落实减少侵入性操作治疗期间避免不必要的穿刺与置管软毛牙刷指导患者避免剔牙与用力擤鼻防跌倒提示床旁与床头做好防磕碰标识穿刺点与伤口有无渗血、血肿皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，牙龈与鼻腔有无出血排泄物尿液颜色、粪便颜色与性状神经症状意识状态与有无头痛、恶心呕吐引流液量、颜色与性状变化质量管理规范成习惯，安全成常态以质控与宣教双轮驱动，守护患者全程安全05护理质量控制要点评评估落实率新入院患者首次评估是否按时完成术后与治疗方案变更后是否复评评估结果与预防措施是否对应一致措措施执行率物理预防装置使用是否规范、是否记录抗凝药物给药是否准时准量、注射部位是否轮换基础预防措施是否落实到每班记记录规范性护理记录要素是否完整，周径与皮温是否动态记录异常情况报告时间与处理结果是否闭环交交接与督查高危患者是否列入床头交接重点每月开展专项督查，对发现问题形成整改台账并追踪复查患者与家属健康宣教要点宣教形式可结合口头讲解、图文手册与床旁示范，并做好宣教记录。教会患者做什么3项坚持踝泵运动与适度下床活动，避免久坐久卧多饮水，保持大便通畅，避免用力排便穿宽松衣物，避免下肢受压与跷二郎腿教会患者看什么3项下肢突然肿胀、疼痛、皮温升高需立即告知护士突发胸闷、气促、胸痛、咯血属紧急情况，立即呼叫出现牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等及时报告教会患者防什么3项抗凝治疗期间避免磕碰、避免剧烈运动使用软毛牙刷，注意安全用物，防止跌倒受伤出院后按时复查，遵医嘱用药，不擅自停药培训机制与持续改进分层培训基础新入职护士完成血栓防控基础培训与考核专题科室定期组织专题学习与案例讨论演练结合典型病例开展情景演练，提升应