动静脉造瘘术的护理体会

血液透析·专科护理动静脉造瘘术的护理体会认知·精护·锻炼·防控·维护汇报人血液透析室日期2026年10月课程导览01认识生命线内瘘原理、价值与术前准备02术后精护体位伤口与通畅性监测03锻炼与监测分阶段锻炼与自检方法04并发症防控六类并发症识别与处理05穿刺与维护绳梯穿刺与日常自我管理认识生命线内瘘通畅，透析才有保障理解内瘘，是护理的起点01认识动静脉内瘘内瘘是人为构建的透析血管通路手术定义通过外科手术将外周动脉与浅表静脉吻合，使静脉动脉化，形成血流充足的血管通路常用术式桡动脉与头静脉端端或端侧吻合，多选自体非优势侧上肢手术目的达到透析所需的血流量、血管直径与皮下深度，便于穿刺建立体外循环内瘘为何被称为生命线自体动静脉内瘘是血液透析患者首选的长期血管通路为什么叫「生命线」血流量稳定且可长期使用，让内瘘成为透析患者的生命通道核心优势4项血流量稳定日常生活不受限并发症少可长期使用成熟与使用时机成熟周期通常

4至8周，血管条件差者需8周以上建议术后

8至12周评估成熟后再开始穿刺使用移植动静脉内瘘中心静脉导管其他长期通路各有局限术前血管保护与评估三条血管保护要点，决定内瘘质量血管保护与造瘘评估CKD4至5期患者，拟手术侧肢体术前2至3周起禁止输液、采血、测血压、静脉置管避免抓伤碰伤，皮肤病变应尽早治疗优先选择非优势侧上肢，为后续穿刺留出条件术前评估标准评估项目造瘘标准动脉内径不小于

2.0毫米动脉血流量不小于

50毫升每分钟静脉内径不小于

2.5毫米静脉皮下深度不大于

5毫米术前准备与心理干预充分准备是手术顺利与配合到位的前提第1步术前1至2天讲解宣教，消除焦虑向患者及家属讲解造瘘目的、手术流程、术后注意事项，争取主动配合。第2步术前1天完成各项检查血常规、凝血功能、肝肾功能、感染筛查、心电图等术前检查。第3步术前8小时禁食禁食，局麻患者可不禁食但需避免过饱。第4步术晨清洁皮肤，去除毛发清洁拟造瘘侧手臂皮肤，修剪指甲，去除体表毛发。第5步术前持续监测血压，预防感染监测血压、避免劳累、合理饮食，纠正贫血，预防感染。术后精护术后每一步，都关乎内瘘成败体位、伤口、监测，环环相扣02术后体位与患肢管理术后体位与患肢管理术后6小时内患肢抬高

30至45度，此后维持略高于心脏平面卧床场景卧床时患肢下垫软枕，避免受压站立场景站立或行走时置于胸前或用吊带悬挂，禁止下垂避免过度抬高导致动脉供血不足禁止长时间弯曲手术侧胳膊，减少血栓形成伤口观察与生命体征监测伤口观察术后24小时内每

30至60分钟

观察1次敷料渗血渗血湿度过半，立即通知医生更换敷料并加压止血每日观察有无红肿、渗液、脓性分泌物生命体征术后24小时内每

4小时

测体温1次体温不低于

38.5摄氏度

且持续超过24小时，伴伤口异常需警惕感染收缩压维持

120至140毫米汞柱

，避免低于

100毫米汞柱

诱发血栓每

2至3天

更换敷料，10至14天

拆线，伤口

7至10天

内不沾水内瘘通畅性监测连续性震颤与粗糙连续性杂音，是内瘘通畅的核心标志若杂音减弱、震颤消失或仅闻及收缩期杂音，提示狭窄或血栓，立即行超声或血管造影医护监测频次术后

24小时

内每

1至2小时

在瘘口近心端

1至2厘米

处听诊1次，同时扪触震颤术后

2至7天

每日听诊

2至3次患者自检方法每日早晚各

1次手掌轻压瘘口感受震颤，或将术肢贴于对侧耳朵听杂音术后患肢禁忌与保暖五类禁忌禁止在术侧测血压、输液、抽血、输血。禁止提举超过2.7公斤的重物。不佩戴过紧饰品、手表。睡觉时不将术肢枕于头下，避免侧卧压迫。衣袖宽松，避免袖口勒紧血管。保暖防痉冬季注意保暖，避免冷水冷风刺激引起血管痉挛。夏季避免空调风扇直吹术侧手臂。血管细或血流量不足者尤需注意。锻炼与监测练得好，查得勤，内瘘更耐用循序渐进，促成熟保通畅03术后分阶段功能锻炼锻炼遵循循序渐进原则，以不引起渗血与疼痛为前提阶段主要动作频次术后24小时指尖运动、对指练习、模拟弹钢琴每天2至3次，每次3至5分钟术后3天空手握拳、腕关节屈伸旋转早晚各1次，每次10至15分钟术后2周握力球捏放，捏紧4秒后缓慢放开每日3至4次，每次10至15分钟术后3周束臂握拳，健侧手轻压上臂后松开每日3至4次，每次10至15分钟日常自检四步法与热敷促熟热敷促熟：每天热敷或将前臂浸入热水2至3次，每次5至20分钟，一般术后4至6周开始，血管条件差者8周后视观察血管是否充盈饱满，皮肤有无红肿、瘀斑、破溃触轻触血管感受猫喘样震颤，减弱或消失提示异常听耳贴术肢或借助听诊器，正常为连续低沉的呼呼血流声举臂试验抬高肢体看血管是否迅速塌陷，放下后能否快速充盈异常信号与就医时机血栓救治黄金时间窗极短，超过6小时

疏通成功率明显下降异常信号提示与处置震颤杂音突然消失、手臂发凉胀痛提示血栓，立即就医穿刺点红肿发烫、流脓、伴发热提示感染，勿自行挤压，遵医嘱抗感染穿刺点出血不止、血肿快速增大立即用干净纱布按压并抬高患肢，联系医护手指发冷苍白、麻木疼痛提示窃血，需紧急转诊血管外科锻炼中出现渗血或疼痛立即停止锻炼并报告并发症防控早识别一秒，多保住一分六类并发症，防重于治04六类并发症全景认知并发症一旦发生，轻则透析不充分，重则内瘘闭塞、大出血甚至危及生命血栓形成导致内瘘功能丧失及永久废弃的首要原因感染血液透析患者死亡的第二大原因，仅次于心血管疾病动脉瘤与假性动脉瘤最常见的远期并发症窃血综合征肢体远端供血不足静脉高压症回流受阻，手部肿胀高输出量心力衰竭回心血量长期增加，加重心脏负荷血栓形成：头号威胁内瘘失功第一元凶，占比高达65%至85%常见诱因血管狭窄低血压反复定点穿刺拔针后压迫不当血液高凝状态压迫时间过长低温临床表现局部条索状硬结伴疼痛震颤与杂音减弱或消失严重时内瘘闭塞处理路径24小时内局部注射尿激酶溶栓→X线下经导管灌注溶栓→手术取栓→经皮腔内血管成形术→杂交手术感染防控：第二大死因四大诱因拔针后过早解除创口贴，使穿刺点暴露患者止血时污染穿刺点皮肤消毒不彻底未严格执行无菌操作高危与处置高危人群尿毒症、糖尿病、多种合并疾病、心血管病、反复插管者表现局部发红、发热、触痛、肿胀、脓性分泌物，严重时伴发热寒战处理疑似感染即刻启动经验性广谱抗生素；局限感染规范

4至6周

静脉抗感染；脓肿、败血症或吻合口受累者手术切除病变瘘管并择期重建动脉瘤发生率数据对比穿刺方式的选择，直接决定血管壁承受的长期损伤程度绳梯穿刺0.301%高于扣眼23倍扣眼穿刺0.013%最佳选择国外总体研究5.7%显著偏高国内研究自体内瘘动脉瘤发生率在2%至30%之间，医源性血管损伤占比逐年上升三种穿刺方式的动脉瘤发生率对比动脉瘤的预防与处理瘤体内径大于相邻正常血管内径

3倍

且大于

2厘米真性动脉瘤3项持续高血压、动脉硬化或静脉压增高近心端静脉狭窄、吻合口过大、术中过多剥离血管外膜内瘘不成熟过早使用、长期区域式反复穿刺假性动脉瘤2项穿刺失败重复穿刺、透析后止血方式不正确未采用阶梯式穿刺、患者凝血功能异常预防与处理首推绳梯穿刺；拔针要快，顺穿刺方向迅速点压，避免边拔边止血。禁用弹力绷带直接捆扎止血，防止静脉回流受阻。无并发症者禁止在瘤区穿刺；合并破溃、感染、高流量者行瘤壁切除重建或瘘体结扎切除。窃血、静脉高压与高输出量心衰窃血综合征3项机制血液优先流入低压静脉系统，肢体远端供血不足表现手指苍白发冷、麻木疼痛、溃疡处置常规定期评估缺血体征，新发缺血症状紧急转诊血管外科静脉高压症3项机制多因中心静脉狭窄或流出道狭窄，常见于既往中心静脉置管史者表现手部手指水肿，进展出现色素改变甚至静脉性坏疽处置影像学明确狭窄位置，行球囊扩张或支架植入高输出量心力衰竭2项机制内瘘血流量大于1.5至2.0升每分钟或占心输出量超过20%需高度警惕处置血流限制术缩窄吻合口，严重者行内瘘结扎术穿刺与维护护患同心，守护生命线规范穿刺，科学维护05绳梯穿刺法的原理与优势核心机制分散穿刺·绳梯分布间隔穿刺每次穿刺点与上一次间隔

0.5至1厘米，沿血管长轴依次上移或下移循环使用所有标记点穿刺完毕后，再从起点循环使用，形成绳梯式分布充分愈合每个穿刺点可获得

1至2周

愈合时间，显著降低动脉瘤、血栓、感染与狭窄风险条件要求需较长且健康的血管段作为支持，对护士穿刺规划能力要求较高适用人群:长期透析患者血管条件受限者有并发症史者穿刺操作规范要点计划性穿刺，是延长内瘘寿命最核心的护理策略规范穿刺是内瘘保护的前提，按前中后三个环节逐项落实。穿刺前内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用

15至16G

穿刺针评估皮肤有无红肿破损、震颤是否良好、杂音是否清晰避开结痂、硬结及疑似动脉瘤部位穿刺中穿刺针远离吻合口至少

3厘米，动静脉穿刺点相距大于

5厘米针与皮肤夹角

20至40度，静脉针尖指向近心端同一患者穿刺不超过

3次，穿刺失败避免反复尝试穿刺后完全拔出穿刺针后再压迫，避免边拔边止血按压以能止血且仍能摸到震颤为准，一般

10至30分钟日常自我管理六不原则六不原则6项不提重物术侧手臂负重不超过

2公斤不测血压抽血所有操作永远使用

对侧手臂不戴饰品不戴手表手链，不穿紧袖衣服不压着睡觉建议平躺或

瘘侧朝上不过紧包扎止血后仍需能摸到

震颤不抓挠穿刺点皮肤干痒可涂

无刺激润肤乳每日清洁要求每日用温水与中性皂清洗内瘘侧皮肤，动作轻柔；透析后

24小时内

穿刺点避免沾水，仅可淋浴不可盆浴泡澡血压体重管理与定期随诊血压与容量新建内瘘者血压以正常高限为宜，透析前建议维持

120/70至160/90毫米汞柱透析间期体重增长不超过

1千克，不超过干体重的

5%每日饮水量约为当日尿量加

500毫升，固定时间称重记录避免短时间