肺栓塞的诊断与治疗课件

肺栓塞的诊断与治疗识别·分层·决策·救治医学教学课件日期2026年10月课程导览01疾病认知基础概念、流行病学与病理生理02临床识别与诊断症状体征与确诊路径03危险分层决策分层体系与治疗强度匹配04治疗策略实施抗凝、溶栓、介入与外科05全程管理与展望特殊人群与随访康复疾病认知基础认识肺栓塞，是救治的第一步从概念到机制，夯实疾病认知根基01肺栓塞是栓子阻塞肺动脉的综合征肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉，引起肺循环与右心功能障碍的临床综合征。按栓子类型分类肺血栓栓塞症最常见类型，占急性肺栓塞的

绝大多数脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞肿瘤栓塞按病程分类急性亚急性慢性可发展为

慢性血栓栓塞性肺动脉高压深静脉血栓是主要血栓来源，与肺血栓栓塞症合称

静脉血栓栓塞症第三大心血管致死原因静脉血栓栓塞症是全球范围内继心肌梗死和卒中之后的

第三大心血管致死原因VTE是可预防、可治疗的疾病，但知晓率与规范防治率长期偏低，亟需系统性提升。年发病率静脉血栓栓塞症（VTE）·每10万人41.7–269例静脉血栓栓塞症11.7–131.9例肺血栓栓塞症VTE年度发病跨度大，与人群结构、诊断水平相关。全球年患病人数每年罹患静脉血栓栓塞症近1000万人全球每年新发疾病负担触达全球范围，构成重要公共卫生挑战。年轻成人死亡率每10万人·1999→20192.27→3.20例1989→2019上升1.4%年均增长年轻群体死亡负担逐年抬升，趋势值得关注。右心功能障碍是死亡主因急性右心衰竭导致心输出量下降，是肺栓塞患者的首要死亡原因病理生理链条驱动下，右心功能障碍是肺栓塞死亡的核心通路第一步栓塞阻塞血栓阻塞肺动脉肺血管阻力骤升，右心室后负荷急剧增加。第二步心室重构右心室扩张、室间隔左移左心室充盈受限，心输出量下降。第三步血气紊乱通气与血流比例失调产生低氧血症与低碳酸血症。第四步负荷加重肺动脉压力升高刺激右心负荷加重，可诱发心律失常。第五步扩容风险过度扩容补液无益机械性牵张可抑制心肌收缩力而恶化右心功能。第六步精准补液对心脏指数低而血压正常者适当补液约500毫升有助于增加心输出量。临床识别与诊断症状不典型，思维要典型从临床表现到影像确诊的完整路径02呼吸困难是最常见症状呼吸困难约

75%至80%，突发气促，活动后加重，严重时端坐呼吸胸痛约

50%，胸膜性刺痛随呼吸咳嗽加重，或心绞痛样压榨痛咯血约

30%，少量鲜红色血丝，多在栓塞后24至48小时出现晕厥约

11%

为首发表现，提示栓塞面积大、病情凶险心动过速心率超过

100次/分；可见发绀、颈静脉怒张、肺动脉瓣区第二心音亢进、单侧下肢肿胀三联征少见“呼吸困难、胸痛、咯血三联征同时出现者少见”先评估概率再做检查临床可能性评估Wells评分

与

Geneva评分：区分低、中、高概率筛YEARS算法：一线诊断工具DVT体征存在深静脉血栓体征、咯血或肺栓塞为最可能诊断时，阈值为

500微克每升三项均无三项均不具备时，阈值提升至

1000微克每升省检查可减少

30%以上

不必要的CT检查特殊人群与门诊决策妊娠期妊娠适配版YEARS+加压超声，可避免

65%

孕早期CT肺动脉造影Hestia判断患者是否具备门诊治疗条件预检概率低于

50%

者，常规采用年龄校正的D-二聚体阈值D-二聚体的价值在于排除阴性排除价值大于阳性确诊价值，D-二聚体的核心价值在于排除而非确诊核心价值D-二聚体的核心价值在于排除，而非确诊。实验室指标D-二聚体敏感度

92%至100%，低于

500微克每升

可排除低中危肺栓塞，特异性低不能确诊；50岁以上按

年龄乘以10微克每升

校正临界值。肌钙蛋白升高提示心肌受累，30天全因死亡率

3.8%，正常者

0.5%。利钠肽高值组早期死亡

1.7%，正常组

0.4%，敏感性高于特异性。辅助检查动脉血气低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差增大，但

40%

患者血氧分压可正常。心电图可见SⅠQⅢTⅢ征、V1至V4导联T波改变、右束支传导阻滞、窦性心动过速。CTPA是确诊金标准CT肺动脉造影是首选确诊手段，敏感度超过90%，显示肺动脉充盈缺损即可确诊，同时评估右心与心室比值检查方法核素肺通气与灌注显像适用于肾功能不全、造影剂过敏者对亚段以下栓塞有特殊意义易出现假阳性检查方法超声心动图床旁评估右心室功能血流动力学不稳定者优先不单独用于确诊或排除检查方法磁共振成像空间分辨率低不作一线诊断方法检查方法肺动脉造影有创更多用于指导经导管介入或局部溶栓不推荐做法：影像阴性后常规行静脉超声；CT静脉造影不作常规辅助检查危险分层决策分层越精准，治疗越对位危险分层是治疗决策的核心枢纽03四级分层仍是常用框架1高危存在休克或持续性低血压（收缩压

＜90mmHg

持续超过

15分钟，或较基线下降

＞40mmHg）；判定前需排除低血容量、感染、心律失常、急性心肌缺血等2中高危血流动力学稳定，但合并右心室功能不全与心肌标志物升高，治疗强度增强3中低危右心室功能不全与心肌标志物仅单项异常或均正常4低危简化肺栓塞严重指数

＜1分，无右心室功能不全、标志物正常评分工具量化死亡风险简化肺栓塞严重指数分层清晰，两组30天死亡率相差十倍指数分层与急诊应用肺栓塞严重指数分为Ⅰ至Ⅴ级，30天死亡率由0至1.6%递增至10%至24.5%。简化版指数评分便捷，适合急诊快速分层，1分是风险分界点。五分类体系实现精准匹配A类亚临床型无症状、偶然发现，可直接

门诊管理B类症状型低危有症状但临床评分低，细分

B1

与

B2，建议

早期出院C类症状型中危评分升高伴标志物与右心室异常，细分

C1、C2、C3，需

住院监测D类早期或先兆心肺衰竭D1

为一过性低血压，D2

为血压正常但右心重度损伤E类心肺衰竭E1

为持续性低血压或心源性休克，E2

为难治性休克或心脏骤停R修饰符：标识合并低氧血症或需呼吸支持者，如

C3R患者病情变化时允许在不同类别间

动态转换右心功能评估是分层核心右心室与左心室内径比值≥0.9提示右心失代偿边缘，≥1.0提示高风险，须数值化报告右心功能量化指标5项右心室与左心室内径比值CT肺动脉造影测量，≥0.9提示失代偿边缘，≥1.0提示高风险三尖瓣环平面收缩位移右心室游离壁运动异常室间隔平直三尖瓣反流速度增快01影像评估影像评估优选顺序超声心动图：床旁实施、无辐射，C类与D类患者优先于CT用于右心功能评估床旁超声：可动态观察右心功能走向，价值优于单次静态CT血栓负荷量化：不推荐对A类至C类患者用于短期风险分层

动态评估优于单次静态影像优序明确警惕正常血压性休克部分患者血压尚可，但组织灌注已严重受损，极易在短期内进展为心肺衰竭“不可仅凭血压数字判断病情，应结合灌注指标综合评估”结合灌注指标综合评估，警惕正常血压性休克概核心概念：正常血压性休克孤立性低灌注而无低血压，属休克前期状态对应D类患者，需提前评估高级别治疗方案判判定指标任一存在即可判定血清乳酸超过

2毫摩尔每升24h尿量少于

720毫升肌酐较基线升高

0.3毫克每分升

以上心脏指数不超过

2.2升每平方米每分钟隐匿信号需升压药维持血压·乳酸进行性升高·右心功能进行性恶化治疗策略实施抗凝为基础，再灌注救高危分层对应的规范化治疗路径04抗凝是所有患者的基石启动原则高度疑似即启动胃肠外抗凝确诊后无禁忌者尽早启动低分子肝素磺达肝癸钠普通肝素初始肠外抗凝低危患者：低分子肝素或磺达肝癸钠，首选，降低复发与大出血风险高危患者：静脉泵入普通肝素，便于快速调整方案与逆转口服抗凝选择直接口服抗凝剂优先：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班华法林：需与胃肠外抗凝重叠24小时，调整国际标准化比值至2.0–3.0疗程分层所有患者至少3个月一过性诱因3个月持续危险因素或特发性考虑延长复发、抗磷脂综合征、遗传性易栓症长期抗凝溶栓是高危患者的救命手段适应证与时间窗适应证高危患者即存在休克或持续性低血压，无禁忌证者首选系统性溶栓。时间窗一般为发病

14天

以内，血栓机化后溶栓效果下降。高危患者14天内溶栓方案重组组织型纤溶酶原激活剂50–100毫克

静滴2小时尿激酶20000单位/kg

静滴2小时瑞替普酶18毫克

静推2分钟，30分钟后重复溶栓药物禁忌与不推荐绝对禁忌出血性卒中、6个月内缺血性卒中、中枢神经系统损伤或肿瘤、近3周重大外伤或手术、1个月内消化道出血。中危与低危患者不推荐常规系统溶栓。抗凝期不稳定抗凝期间出现血流动力学不稳定，推荐立即补救性溶栓。风险权衡介入与外科是替代路径导管介入手段导管定向溶栓低剂量溶栓药直接注入血栓，疗效相近而出血风险更低机械取栓导管碎栓、抽吸，不依赖药物溶解，适合有溶栓禁忌者外科与体外支持外科肺动脉血栓清除术需体外循环与经验团队体外膜肺氧合用于难治性循环衰竭或心脏骤停，联合取栓或介入适应证与术中管理适应证溶栓禁忌或失败的高危患者，以及抗凝或溶栓失败的中高危患者术中管理失血控制在200至300毫升以下，术中肝素化，术后立即恢复抗凝滤器不推荐常规置入下腔静脉滤器仅用于抗凝绝对禁忌证或充分抗凝后仍复发的患者，不推荐常规置入循环支持去甲肾上腺素改善右心室功能并提高体循环血压多巴酚丁胺用于心脏指数偏低者补液策略谨慎扩容过量液体加重右心负荷呼吸支持机械通气低潮气量

6毫升/公斤吸气末平台压低于

30厘米水柱基础处理氧疗纠正低氧血症镇痛缓解疼痛卧床减少血栓脱落风险监测生命体征与血气分层决定治疗强度不推荐对中危、低危患者常规系统溶栓，介入治疗不作常规手段高危·E类立即抗凝联合系统性溶栓，禁忌或失败则行介入取栓或外科取栓，必要时ECMO。中高危·D类住院监护下抗凝，出现血流动力学不稳定时补救性溶栓或介入治疗。中低危·C类以抗凝为主，普通病房严密观察。低危·A、B类早期出院或门诊口服抗凝，居家管理。门诊管理红线合并活动性出血、慢性肾功能衰竭、高龄衰弱、无法保证居家监测者必须住院活动性出血慢性肾功能衰竭高龄衰弱无法保证居家监测：必须住院全程管理与展望救治不止于急性期从院内救治走向长期全程管理05特殊人群需个体化方案妊娠期低分子肝素为一线，不通过胎盘推荐妊娠适配版YEARS算法结合加压超声筛查肿瘤患者低分子肝素优于直接口服抗凝剂，出血风险更低持续危险因素者延长抗凝抗磷脂综合征维生素K拮抗剂长期抗凝，国际标准化比值维持

2.0至3.0遗传性易栓症推荐长期抗凝治疗关注出血与慢性并发症右心衰竭右心室负荷骤增致心输出量下降，是急性肺栓塞致死的主要机制之一猝死大面积肺栓塞可在数分钟内导致血流动力学崩溃肺梗死肺组织缺血坏死，表现为胸痛与咯血出血与慢性并发症出血抗凝与溶栓最主要的并发症，颅内出血最为凶险，可用

HAS-BLED评分指导抗凝决策肝素诱导血小板减少症抗凝期间需监测血小板计数慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性肺栓塞患者多年缓慢出现肺高压症状，可评估肺动脉内膜剥脱术或靶向药物治疗肺栓塞后综合征40%