医院处方点评管理规范主要内容释义

制度解读医院处方点评管理规范主要内容释义卫医管发〔2010〕28号

六章二十七条

制度解读日期2026年10月规范解读导览01规范溯源与总则明确出处依据，界定点评内涵02组织管理与职责厘清架构分工，明确任职资格03点评实施与抽样掌握抽样标准，规范点评流程04结果判定三类标准逐条释义三类不合理处方情形05结果应用与监督落实奖惩机制，推动持续改进规范溯源与总则读懂规范，先明出处从文号依据到核心定义，把握制度根基01规范溯源与法律依据《医院处方点评管理规范（试行）》由原卫生部于2010年2月10日印发，共六章二十七条，文号为卫医管发〔2010〕28号。规范对各级医院等医疗机构具有约束力—卫医管发〔2010〕28号制定依据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法等法律法规适用范围各级医院，其他各级各类医疗机构参照执行规范章节结构（上）章节条款范围核心内容第一章第1-4条总则第二章第5-8条组织管理第三章第9-14条处方点评的实施前

后规范章节结构（下）章节条款范围核心内容第四章第15-19条处方点评的结果第五章第20-23条结果应用与持续改进第六章第24-27条监督管理前

后核心定义与总则要求处方点评定义依据法规技术规范根据相关法规、技术规范评价处方规范与适宜性对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价发现问题并干预改进发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施适宜性六个维度用药适应证药物选择给药途径用法用量药物相互作用配伍禁忌各级医院建立系统化、标准化处方点评制度落实处方审核、发药、核对与用药交待，定期开展培训组织管理与职责架构清晰，职责到人三级组织体系支撑点评工作有序开展02三级组织架构处方点评工作依托三级组织体系分层推进01领导层医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会，负责领导、指导处方点评工作02组织层由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施03专家组在药物与治疗学委员会下建立，由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，提供专业技术咨询04工作小组由药学部门成立，负责处方点评的具体工作成员资格与职责分工工作小组成员资格3项临床用药经验具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识二级及以上医院成员具有中级以上药学专业技术职务任职资格其他医院成员具有药师以上药学专业技术职务任职资格实施细则中的分工细化4项点评小组设置设组长1名、副组长2名，成员须定期参加培训药学部门负责人组织实施点评工作，汇总点评结果临床药学技术人员具体点评，分析评价处方用药合理性医疗管理部门参与结果审核，跟踪管理问题处方并督促整改点评实施与抽样抽样有标准，点评有流程用数据说话，让点评工作可量化可追溯03抽样标准与点评量双下限硬指标，不可打折1‰+1%

双下限点评对象抽样率下限每月点评量下限门急诊处方1‰100张病房（区）医嘱单1%30份抽样方法由药学部门会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况确定。点评流程与专项点评常规与专项并重，方能覆盖高风险用药常规点评流程1随机抽取处方2逐项填写《处方点评工作表》3科学公正务实，保留完整书面记录4发现不合理处方，及时通报临床科室和当事人专项处方点评三级及以上医院

须建立专项处方点评制度三级及以上医院须建立专项制度覆盖高风险用药重点品种重点范围9类国家基本药物血液制品中药注射剂肠外营养制剂抗菌药物激素肿瘤患者用药围手术期用药超说明书用药结果判定三类标准三类处方，各有标尺不规范、不适宜、超常，判定标准一目了然04不规范处方判定情形不规范处方主要集中于形式要件与基础信息，是处方质量的第一道关口书写规范4项前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或字迹难以辨认西药、中成药与中药饮片未分别开具未使用药品规范名称，剂量、规格、数量、单位书写不规范处方修改未签名并注明日期，超剂量未注明原因和再次签名签名审核3项医师签名、签章不规范或与留样不一致药师未对处方进行适宜性审核用法用量使用遵医嘱、自用等含糊不清字句诊断用量4项新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄未写临床诊断或临床诊断书写不全单张门急诊处方超过5种药品门诊处方超过7日用量、急诊超过3日用量未注明理由特殊药品1项麻精毒放等特殊药品未执行国家有关规定，抗菌药物未按临床应用管理规定开具不适宜与超常处方判定用药不适宜与超常处方，直接威胁患者用药安全用药不适宜处方（9类）适应证不适宜、遴选的药品不适宜药品剂型或给药途径不适宜无正当理由不首选国家基本药物用法、用量不适宜，联合用药不适宜重复给药，有配伍禁忌或不良相互作用其他用药不适宜情况超常处方（4类）无适应证用药无正当理由开具高价药超说明书用药为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物结果应用与监督点评不是终点，改进才是目的让点评结果真正落地，形成质量闭环05结果应用与奖惩机制结果应用点评结果定期公布，汇总问题并提出改进建议纳入科室和个人绩效考核，与职称晋升、年度考核挂钩卫生行政部门将处方点评作为医院评审及医师定期考核指标医师不合理处方超

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每考核周期须离岗培训超常处方依处方管理办法处罚造成严重损害依法追责药师未按规定审核处方或未干预不合理用药的须接受教育培训造成严重损害依法处罚培训教育离岗培训教育培训依法处理依处方管理办法处罚依法处罚监督管理与信息化建设监督约束责令改正卫生行政部门对未开展处方点评的医院责令改正不良记分制度对违规行为实施不良记分制度，记分结果影响医院年度质量考核信息化赋能处方点评系统有条件医院应建立处方点评系统并与医院信息系统联网，实现动态