深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房

深静脉血栓形成合并肺栓塞护理查房识别·评估·干预·防范护理查房小组·2026年10月汇报人护理查房小组日期2026年10月查房导览01疾病与风险认知病理机制与危险因素共识02病例与护理评估真实病例与风险分层要点03护理诊断与目标核心问题与可衡量目标04分层护理措施监测、抗凝溶栓与并发症防范05健康宣教与查房规范出院管理与多学科协作疾病与风险认知认识沉默的杀手从DVT到PE，看清疾病全貌01VTE是一条连续风险链从下肢静脉到肺动脉，是同一条风险链上的两个节点VTE是连续进展的疾病谱，而非孤立事件概念定义静脉血栓栓塞症包含深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症与导管相关血栓深静脉血栓形成血液在深静脉内异常凝结，多发生于下肢，造成静脉回流障碍肺血栓栓塞症血栓脱落阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环功能障碍数据警示1/10肺栓塞致院内死亡每10例死亡中就有1例由肺栓塞导致10%1小时内致命症状性肺栓塞发病1小时内即致命70%-80%起病无症肺栓塞患者起病无明显症状；2/3死亡发生在发病2小时内三大机制与高危人群滞血流淤滞卧床长期卧床制动肢体制动久坐长途旅行久坐损内皮损伤手术骨科大手术创伤创伤置管中心静脉置管凝高凝状态肿瘤恶性肿瘤妊娠妊娠药物口服避孕药遗传遗传性易栓症危需要重点盯住的人群极高危骨科大手术，尤其髋膝关节置换，属极高危手术高龄年龄大于60岁、肥胖、糖尿病、既往血栓病史慢病肿瘤化疗、心力衰竭、肾病综合征患者家族史有血栓栓塞家族史或抗凝血酶、蛋白C/S缺乏者临床表现与危急预警下肢深静脉血栓形成50%–80%

的患者没有任何症状患肢肿胀、胀痛、皮温升高、浅静脉扩张Homans征、Neofor征可阳性，但存在假阳性肺血栓栓塞症呼吸困难最常见，占

85%以上，多为突发胸膜性胸痛、咯血、晕厥、烦躁与濒死感肺梗死三联征仅约

20%

病例出现，不能作为筛查依据危急预警线呼吸>30次/分·血氧饱和度<90%·收缩压<90mmHg·立即报告医生不能等典型三联征出现才行动病例与护理评估从病例看风险一例DVT合并PE的评估全程02一例中央型DVT病例左下肢突发肿胀、疼痛3天，完善检查后明确诊断，评估脱落风险并全程防范肺栓塞。评估现场：护士测量患者小腿周径病史与查体3项病史男性68岁，左下肢突发肿胀、疼痛3天急诊入院既往史高血压10余年；2个月前股骨颈骨折行髋关节置换术，术后卧床时间长查体左小腿周径较健侧增粗5厘米，皮肤张力增高，腓肠肌压痛，Homans征阳性检查与诊断2项辅助检查下肢静脉超声示左股静脉及腘静脉血栓，D-二聚体5200纳克每毫升诊断左下肢急性深静脉血栓形成，中央型中央型血栓累及主干，脱落风险高，全程防范肺栓塞健康史与症状评估健康史采集询问近期

手术、创伤、长期卧床、长途旅行

史了解

肿瘤、心力衰竭、糖尿病

及既往血栓病史重点核查

抗凝药物

使用、出血倾向与药物过敏史询问

家族血栓栓塞史

与遗传性易栓症可能症状评估记录

呼吸困难、胸痛

的起始时间、持续时间与加重因素观察有无

咳嗽、咯血、晕厥、烦躁不安区分典型与非典型表现，部分患者仅表现为

焦虑、低热评估疼痛性质与程度，采用

数字评分法

记录下肢评估的四个动作第1步一看观察皮肤色泽与浅静脉观察皮肤色泽、有无发红、青紫、张力性水疱；观察浅静脉是否扩张、有无肿胀向近端蔓延。第2步二测定时测量双下肢周径定位髌骨上

15厘米、下

10厘米；双侧差值

大于1厘米

提示血栓可能或进展。第3步三触触诊皮温、肌张力与压痛检查腓肠肌挤压痛；检查足背动脉搏动与毛细血管充盈时间。第4步四问询问患肢感觉与活动变化询问患肢麻木、刺痛与活动能力变化；皮温突然降低伴剧烈疼痛，警惕静脉性坏疽，立即报告。Caprini评分锁定极高危该患者Caprini评分合计9分，属超高危组，需强化预防措施Caprini评分条目分值构成风险分层参考低危

1分中危

2分高危

3至4分超高危

5分及以上HAS-BLED量表评估出血风险评分

3分，属中高危出血人群辅助检查的判读要点看懂结果，才能跑在风险前面检查项目关键判读护理意义D-二聚体低于

500纳克每毫升

可基本排除低危患者急性肺栓塞敏感性高、特异性低，需结合临床动脉血气低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉氧分压差增大动态复查判断病情演变CT肺动脉造影直接显示肺动脉内栓子诊断肺栓塞首选方法超声心动图右心室负荷过重征象提示右心功能受累肌钙蛋白与脑钠肽升高提示右心功能不全预后较差，加强监护凝血功能INR目标

2.0至3.0

，监测APTT指导抗凝剂量调整护理诊断与目标锁定核心问题让护理诊断指向可衡量目标03六项核心护理诊断六项核心护理诊断与相关因素护理诊断相关因素组织灌注不足静脉血流淤滞、血管内皮损伤急性疼痛静脉高压、炎性反应出血风险抗凝与溶栓治疗潜在并发症肺栓塞、血栓后综合征知识缺乏抗凝管理、活动限制与症状识别不足焦虑疾病预后不确定、治疗复杂诊断排序原则：优先处理危及生命的潜在并发症与出血风险从问题到可衡量目标把护理诊断落到时间轴上的可衡量目标短期目标（72小时内）患肢肿胀减轻，双下肢周径差缩小衡量方式：双下肢周径差测量疼痛评分降至

4分

以下，夜间睡眠改善衡量方式：疼痛评分量表生命体征平稳，无呼吸困难加重衡量方式：生命体征监测长期目标（住院期间至出院）核心无新发血栓，无肺栓塞事件发生衡量方式：血栓超声复查抗凝治疗期间无严重出血事件衡量方式：出血事件监测患者能独立复述出血征兆识别要点与用药注意事项衡量方式：复述考核患者掌握踝泵运动与梯度压力袜的正确使用方法衡量方式：操作演示评估分层护理措施措施分层落地监测、抗凝溶栓与防范并重04三条监测线同步推进生命体征线2项急性期持续心电监护，每15至30分钟记录心率、血压、血氧，直至稳定稳定后至少每4小时监测一次体温、脉搏、呼吸、血压心电监护症状与循环线2项呼吸监测观察呼吸频率、节律与发绀，呼吸大于30次每分或血氧低于90%立即报告循环征象记录尿量，观察颈静脉怒张、肝颈静脉回流征等右心负荷征象右心负荷下肢观察线2项周径测量每日固定时间测量双下肢周径并记录趋势外观观察观察皮温、颜色、足背动脉搏动与疼痛变化血栓征象抗凝治疗的精细执行给药规范低分子肝素皮下注射

轮换腹部点位，避开脐周

5厘米，捏起皮肤垂直进针华法林

固定时间

服用，用药前复查INR，目标

2.0至3.0监测网络每周

查血小板计数，防范肝素诱导的血小板减少症建立抗凝监测记录，动态追踪

INR与APTT

变化出血观察观察皮下瘀斑、鼻衄、血尿、黑便等征象使用

软毛牙刷，避免磕碰；华法林期间限制

维生素K

丰富的食物细节规范决定抗凝安全溶栓期把出血盯紧1阶段01溶栓前严格评估·确认时间窗严格评估禁忌：活动性出血、近期手术史、近期侵入性操作确认时间窗，备好急救药品与除颤仪2阶段02溶栓中绝对卧床·持续监护绝对卧床，避免穿刺等侵入性操作持续心电监护，警惕再灌注性心律失常与低血压3阶段03溶栓后严防出血·密切监测24小时内禁止深静脉置管等侵入性操作每

2小时测体温，区分感染性发热与药物热警惕颅内出血：头痛、视物模糊、意识改变血红蛋白

24小时内下降超过2克每分升，警惕隐匿性出血出血预警重点制动与机械预防并重急性期制动3项绝对卧床，避免下肢按摩与剧烈活动，防止血栓脱落抬高患肢

20至30度，促进静脉回流、减轻肿胀翻身与搬运时动作轻柔，避免挤压患肢机械预防3项梯度压力袜踝部压力约

30毫米汞柱，每日穿戴不少于

20小时，每天脱下检查皮肤间歇充气加压装置双下肢每日

4次、每次

30分钟，下床前移除防绊倒病情稳定后逐步下床，踝泵运动每小时

20次呼吸循环与心理支持氧疗管理鼻导管或面罩吸氧

5至10升每分，维持血氧饱和度

不低于90%每

2至4小时

复查血气，必要时无创通气循环支持避免过量补液加重右心负荷，必要时使用血管活性药物维持血压建立

双静脉通路，监测尿量与中心静脉压呼吸与疼痛半卧位改善通气，指导深呼吸与有效咳嗽疼痛数字评分动态记录，镇痛时警惕呼吸抑制心理支持评估焦虑程度，主动沟通解释病情与治疗安排鼓励家属参与照护，缓解恐惧与无助感健康宣教与查房规范把护理延伸到院外宣教、随访与多学科协作05基础预防从踝泵开始踝泵运动脚尖向上勾起保持数秒，再向下踩保持数秒，随后踝关节环绕。每组10次，每小时至少1组，每天6至8组，根据病情增减。深呼吸与饮水深呼吸每小时10至20次，促进血液循环。病情允许时每日饮水1500至2500毫升，稀释血液降低黏稠度。生活方式戒烟限酒，低盐低脂低糖、高纤维饮食。保持大便通畅，避免用力排便增加腹压。长途旅行或久坐时每小时活动下肢5分钟。用药安全与随访管理药用药宣教疗程抗凝疗程通常

3至6个月，部分患者需长期治疗遵嘱严格遵医嘱按时按量，不可自行停药、加量或换药警出血预警轻症牙龈异常出血、皮肤瘀青增多重症大小便颜色变红或变黑、头痛呕吐，立即就医访随访计划时间出院后

1个月、3个月、6个月

随访项目复查凝血功能与下肢血管超声，评估复发风险群特殊人群孕妇孕妇及产后优选

低分子肝素肿瘤肿瘤患者需长期抗凝并定期评估出血与血栓风险老年老年人关注肝肾功能与药物相互作用查房规范与团队协作规范化流程让风险识别前移查房规范重点患者入院

24小时