深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略指南

护理规范指南深静脉血栓系统化护理规范与综合预防策略指南认知·评估·预防·护理·应急汇报人护理部日期2026年10月课程导览01认知与危害认识DVT与VTE，明确临床危害+02风险识别高危因素图谱与Caprini动态评估+03分层预防基础、机械、药物三位一体+04规范护理已确诊DVT的系统化护理措施+05应急与质控危急并发症识别与质量管理闭环+认知与危害认识它，才能防住它从病理机制到临床危害，建立完整认知框架01血液异常凝结的隐形威胁深静脉血栓形成（DVT）指血液在深静脉内异常凝结、阻塞管腔，导致静脉回流疾病谱系静脉血栓栓塞症（VTE）包含

深静脉血栓形成

与肺血栓栓塞症（PTE）二者是同一疾病不同阶段、不同部位的临床表现+好发部位以下肢多见，好发于腘静脉、股静脉、髂静脉左下肢因髂静脉受压，发生率显著高于右侧+Virchow三要素淤滞长期卧床、肢体制动、久坐久站损伤手术、创伤、反复静脉穿刺、化学药物刺激高凝恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、严重感染+骨科大手术风险最高骨科大手术人群VTE风险显著高于其他手术类型骨科大手术VTE高风险关键事实骨科大手术VTE发生率均超45%，属于静脉血栓栓塞症发生的高危人群。髋部骨折手术风险最高，VTE发生率最高达60%。其他手术类型VTE发生率仅3.7%，与骨科大手术形成明显对比。各类手术VTE发生率对比+急性夺命，慢性致残血栓脱落进入肺动脉，引发肺栓塞，是DVT最严重、最紧急的并发症。DVT危害贯穿急、慢两期，绝非腿上的小病+急性期危害肺栓塞，最紧急的并发症10%—30%肺栓塞发生率30%未经治疗PTE死亡率2%—8%规范治疗后降至+慢性期危害与静默风险长期致残与沉默的杀手未规范治疗者

约40%

两年内发展为血栓后综合征（PTS）下肢长期肿胀、沉重、疼痛，皮肤色素沉着及难愈性溃疡约50%患者可无症状沉默的杀手，须依赖主动评估而非被动等待症状+风险识别评估先行，预防才有方向掌握高危因素与Caprini量表，让风险无处遁形02四类高危人群需警惕肿瘤患者VTE风险是非肿瘤患者的4—7倍手术与创伤骨科大手术：髋、膝关节置换，髋部骨折手术大型腹部手术、手术时间超过45分钟、多发创伤+制动与疾病长期卧床、卒中偏瘫、脊髓损伤心力衰竭、重症监护患者+特殊生理状态妊娠及产后6周内长期口服避孕药、激素替代治疗+基础与既往恶性肿瘤、肥胖（BMI≥25）、高龄（＞60岁）既往VTE病史、静脉曲张+Caprini量表量化风险分值危险因素举例1分年龄41—60岁、小手术＜45分钟、BMI＞25、下肢水肿、妊娠产后、口服避孕药2分年龄61—74岁、卧床≥72小时、恶性肿瘤、中央静脉通路、大手术≥45分钟3分年龄≥75岁、VTE病史、VTE家族史、狼疮抗凝物阳性、肝素诱导血小板减少症5分急性脑卒中、髋膝关节置换术、髋骨盆下肢骨折、严重多发创伤、急性脊髓损伤Caprini量表整合40余项危险因素，累计总分划分风险等级，让风险从经验判断转为客观分级。分级评估，动态追踪低危每周评估1次0—1分中危每周至少评估2次2分高危每日评估1次3—4分极高危每日评估1次≥5分动态评估时点入院后

24小时内

完成首次评估手术或介入操作后

24小时内、转科后

24小时内护理级别变化、报停病危病重时随时评估出院前

24小时内

完成末次评估+评估频次与责任低危每周

1次，中危每周至少

2次，高危及以上每日

1次护士完成初步评估，由管床医生对评分结果确认签字有条件的医院将评分模型电子化，形成风险评估趋势图+分层预防分层施策，精准防栓基础、机械、药物三位一体，按风险等级落实03按风险等级精准施策风险等级Caprini评分推荐预防措施极低危0分0分早期活动，无需物理或药物预防早期活动即可低危1—2分1—2分物理预防或机械预防（如无禁忌）物理或机械中危3—4分3—4分物理预防联合药物预防（出血风险低时）物理+药物高危≥5分≥5分物理预防联合药物预防，强烈推荐物理+药物，强烈推荐VTE规范预防=基础预防+机械预防+药物预防，须在风险与出血风险评估后分层实施。踝泵运动是黄金动作“坚持每日动作分解，配合频次与基础措施，促进下肢恢复。”动作分解4步平卧，双腿自然伸展脚尖最大限度朝向自己，保持5秒脚尖下压至极限，保持5秒踝关节顺时针、逆时针各旋转数次执行频次每日3组，每组20次病情稳定者每日累计步行不少于30分钟避免久坐超过90分钟、跷二郎腿配套基础措施饮食清淡，控制体重，戒烟限酒适度有氧运动，避免长时间保持同一姿势+机械预防促进静脉回流禁忌提示充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿·下肢严重动脉缺血性疾病、局部皮肤软组织疾病间歇充气加压（IPC）周期性充放气，模拟肌肉泵被动挤压静脉+足底静脉泵（VFP）卧床期间使用，机械预防穿戴时间目标

≥18小时/日+抗凝是把双刃剑常用药物与护理要点3类低分子肝素腹部脐周

5cm

外注射，左右交替华法林监测INR，目标值

2.0—3.0，保持维生素K摄入稳定利伐沙班、达比加群严格按剂量服用，漏服不可加倍+药物预防禁忌3类活动性出血出血倾向，血小板

＜50×10⁹/L近期出血史颅内出血、消化道大出血史肝肾功能不全严重者慎用或禁用+质控目标≥90%药物预防使用率联合应用分级弹力袜与低分子肝素效果更佳+规范护理细致入微，守护每一步从体位管理到抗凝安全，规范每一项护理动作04抬高患肢，细察肿痛温色患肢抬高与观察，贯穿血栓护理全程体位管理3项急性期绝对卧床休息1—2周患肢抬高至高于心脏水平20—30cm，小腿下垫软枕，避免膝盖过度弯曲卧床期间每

2小时

翻身1次动作轻柔，避免拖拽患肢+患肢四大观察指标4项肿胀软尺测量周径，与健侧对比疼痛注意小腿后侧抽筋样疼痛的部位、性质与程度温度皮温

＞38℃

提示回流障碍或感染颜色暗红、青紫、发绀需立即报告+疼痛时

禁止热敷与按摩患肢，防止血栓脱落引发肺栓塞+周径测量定标定部位测量定位4项①

标记髌骨中点以髌骨中点作为测量基准点②

向上15cm/向下10cm取髌骨中点向上15cm与向下10cm两处③

皮尺紧贴皮肤松紧以不产生夹挤皱褶为度④

同法对侧并记录同法测量对侧并记录+判断标准3项首测双侧对比首次测量需同时测量患肢与健肢，作对比观察增粗>1cm有临床意义患肢周径比对侧增粗＞1cm即有临床意义后续重点关注差值后续重点关注患肢周径差并记录+操作要点2项统一「三定」监测定皮尺、定部位、定时间监测，用油性笔画出皮尺宽度双线标记同步观察与主诉同时记录皮肤颜色、温度、足背动脉搏动，倾听患者主诉+抗凝护理三准确剂量准确3项肝素泵入维持APTT在正常值的1.5—2.5倍利伐沙班按规格服用，避免葡萄柚汁严格遵医嘱不可自行增减剂量或停药+监测准确3项出血迹象观察皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿、头痛出血处理立即停药并通知医生定期监测凝血功能与下肢静脉超声+教育准确3项停药后果告知抗凝药不能停，停药血栓会复发日常护理细节使用软毛牙刷，注射部位避开硬结漏服处理逐一口头交代并书面留存+护血管，早活动静脉保护原则禁穿刺：患肢禁止静脉穿刺、输液或采血，优先选择健侧肢体长期输液建议使用

PICC或输液港，减少反复穿刺损伤避免输入高渗液体与刺激性药物，出现红肿疼痛立即停止并更换部位+术后6小时床上早期活动床上翻身、足背屈伸，每小时10次+术后24小时下床行走循序渐进下床行走，逐步恢复活动量+恢复期长期体位与习惯管理避免患肢过度下垂，避免久站久坐+患者常因患肢肿胀、担心猝死陷入焦虑，需共情式沟通；说明规范抗凝下血栓脱落风险可控，建立康复信心。+应急与质控守住底线，持续改进危急信号快速识别，质量管理形成闭环05肺栓塞是最凶险并发症多发生于血栓急性期，即发病后

2周内

或

活动不当后+症典型症状识别突发呼吸困难轻微活动甚至静息时气短且逐渐加重胸痛深呼吸、咳嗽或上身活动时加剧咯血咳出鲜红色或暗红色血痰濒死感大汗淋漓、面色苍白，严重者晕厥+急急救三步立即平卧制动避免血栓再次脱落高流量吸氧4—6L/min，呼叫医护人员通知医生准备急诊CTPA检查与溶栓药物+救急救三步立即平卧制动避免血栓再次脱落高流量吸氧4—6L/min，呼叫医护人员通知医生准备急诊CTPA检查与溶栓药物+股青肿与出血信号任何异常征象第一时间报告医生，不自行处理；记录发生时间、表现与已采取措施股青肿急症患肢极度肿胀、发绀、皮温低、动脉搏动减弱或消失，伴剧烈疼痛，提示静脉回流完全受阻且动脉受累+股白肿严重动脉痉挛患肢肿胀、苍白、皮温低，提示严重动脉痉挛+观察要点牙龈出血不明瘀斑注射部位不易止血黑便血尿+分级处理轻度皮下瘀斑无需停药严重立即停用抗凝药并给予拮抗剂：普通肝素与低分子肝素用鱼精蛋白，新型口服抗凝药用特异性拮抗剂+规范预防率纳入国考政策导向国考目标国考改进目标国家卫健委《2026年国家医疗质量安全改进目标》明确目标三：提高静脉血栓栓塞症规范预防率覆盖范围住院时间超过24小时的患者均纳入VTE风险评估与预防管理范畴+组织与质控3项多学科协作医务部牵头、护理部协管，建立多学