脊髓疾病磁共振诊断与治疗探讨培训课件

MEDICALIMAGINGTRAINING脊髓疾病磁共振诊断与治疗探讨影像·定位·鉴别·治疗课程导览01影像基石MRI序列选择与扫描规范02病种图谱常见脊髓疾病影像表现03鉴别之道定位定性的诊断思维04治疗决策分病种治疗策略衔接影像诊断系列影像基石序列选对，病灶才看得清从扫描规范到序列选择，打好判读根基01脊髓MRI常规序列与扫描规范序列选对，病灶才看得清常规需行矢状位与轴位双平面成像，扫描范围覆盖病变上下各1个椎体节段序列判读要点T1WI观察脊髓形态、脂肪与出血信号T2WI对水肿、脱髓鞘及肿瘤信号改变最敏感序列用途速查序列主要判读用途T1WI脊髓形态、脂肪、出血T2WI水肿、脱髓鞘、肿瘤信号增强扫描良恶性鉴别、活动性判断序列用途速查：T1WI-脊髓形态、脂肪、出血；T2WI-水肿、脱髓鞘、肿瘤信号；增强扫描-良恶性鉴别、活动性判断增强脂肪抑制与扫描安全Gd-DTPA增强扫描是鉴别脊髓肿瘤良恶性、活动性脊髓炎的关键手段。脂肪抑制序列STIR/FS-T2WI

对脊髓水肿及急性炎症显示更佳，可抑制椎体脂肪干扰。高场强3.0T对脊髓微结构（灰白质交界、皮质脊髓束）显示优于1.5T。检查安全检查前需排除金属植入物禁忌术后金属固定器常造成磁敏感伪影，影响判读。影像诊断系列病种图谱每一类病变，都有它的影像签名逐类解析脊髓疾病的MRI表现02脊髓炎与脱髓鞘病变病灶长度与位置，是区分脱髓鞘病因的第一线索病灶长度与位置是区分脱髓鞘病因的第一线索。急性横贯性脊髓炎脊髓肿胀增粗，T2WI呈长条状高信号，可累及多个节段。多发性硬化（MS）斑块多位于颈髓背外侧，呈椭圆形、边界清晰，长度常小于3个椎体节段。视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）病灶常大于3个椎体节段，呈纵向广泛性横贯性脊髓炎，增强后可见强化。髓内肿瘤的影像特征髓内两大常见肿瘤，凭强化方式与边界识别凭强化方式与边界，即可区分髓内两大常见肿瘤室管膜瘤好发于颈髓及圆锥增强后均匀强化边界清晰，上下端常见囊变特征性帽征：含铁血黄素沉积形成的低信号边缘星形细胞瘤多见于儿童及年轻人边界不清，偏心生长强化不均可伴脊髓空洞形成髓外与硬膜外肿瘤病灶位于脊髓外还是硬膜外，决定完全不同的病因谱“脊髓外与硬膜外的病灶定位，直接指向截然不同的病因谱系。”髓外硬膜下脊膜瘤与神经鞘瘤最常见的两类肿瘤，构成髓外硬膜下主要病因谱。神经鞘瘤多呈哑铃状穿出椎间孔，T1WI等低信号、T2WI高信号，明显强化。硬膜外多为转移瘤主要累及椎体及硬膜外间隙。脊髓受压与骨质破坏可导致脊髓受压及椎体骨质破坏。脊髓空洞症的识别与溯源空洞本身是结果，找到病因才是诊断终点空洞本身是信号通道上的结果，识别信号特征、溯清继发病因，方能抵达诊断终点。核心信号特征1组矢状位显示脊髓中央条状脑脊液样信号T1WI低信号、T2WI高信号，与脑脊液信号一致常见继发病因3项小脑扁桃体下疝（Chiari畸形）脊髓外伤脊髓肿瘤或感染典型表现3项ChiariI型畸形伴脊髓空洞小脑扁桃体下疝大于5mm颈胸段脊髓中央见囊性空洞脊髓损伤的MRI评估MRI不只看到损伤，更提示功能预后“MRI信号改变是脊髓损伤评估的起点，也是预后判断的窗口。”—影像评估导语急性期信号改变3项脊髓水肿T2WI高信号出血T1WI信号变化硬膜外血肿判断损伤程度至关重要预后相关性2项信号与预后相关脊髓压迫与信号异常程度与神经功能预后相关完全性损伤常伴持续脊髓信号异常脊髓血管畸形的影像线索脊髓表面的迂曲流空影，是血管畸形的关键信号“MRI影像线索与确诊路径，闭环锁定脊髓血管畸形。”—影像提示

至DSA确诊MRI影像线索3项最常见类型以硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）最常见MRI特征可见脊髓肿胀、髓内长T2信号，以及表面流空信号（蛇发征）强化特点增强后脊髓表面迂曲血管强化明显，多位于胸腰段02标准路径确诊路径影像线索指向DSA确诊需进一步行数字减影血管造影（DSA）确诊影像诊断系列鉴别之道先定位，再定性两步法破解脊髓病变鉴别难题03定位定性两步法先定位，再定性脊髓病变影像诊断，先定位再定性，逐步缩小诊断范围。1第一步定位髓内、髓外硬膜下或硬膜外脊髓增宽伴邻近硬膜外脂肪消失，提示

髓内占位2第二步定性肿瘤、炎症、血管性或外伤性病变定位明确后，再结合信号与形态缩小病因范围信号特征鉴别要点同一MRI表现可由多种病因引起，禁止单凭影像下结论判读原则3项脊髓水肿伴强化但不见肿瘤块优先考虑炎症、脱髓鞘或血管性病变，需结合脑脊液检查T1WI高信号需鉴别含脂肪（脂肪瘤）、出血（亚急性期）及黑色素瘤，需结合序列及增强表现灰质炎、ADEM与MS常需结合病史、年龄及脑内病灶分布综合判断影像诊断系列治疗决策影像指向哪里，治疗就跟到哪里分病种治疗策略与影像衔接04炎症与脱髓鞘的治疗衔接强化提示活动，治疗重在及时压制炎症治疗衔接：急性期迅速压制炎症，缓解期长期稳态管理急性期急性脊髓炎首选大剂量甲泼尼龙冲击（1000mg/d，3至5天），随后口服激素逐渐减量NMOSD除激素冲击外，可联合血浆置换或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）缓解期MS与NMOSD需长期疾病修饰治疗（DMT）常用药物包括特立氟胺、奥瑞珠单抗等脊髓肿瘤的手术决策边界是否清晰，是判断能否全切的关键髓内良性肿瘤室管膜瘤、海绵状血管瘤首选显微手术全切术中神经电生理监测可降低神经损伤风险髓内星形细胞瘤边界不清、全切困难术后需评估是否辅以放疗脊膜瘤与神经鞘瘤硬膜下髓外，手术切除率高预后良好脊髓空洞与外伤的治疗1脊髓空洞症治疗核心为解除病因Chiari畸形行后颅窝减压；肿瘤切除解除占位病因。单纯引流效果有限。2急性脊髓损伤早期治疗与手术决策早期（8小时内）主张静脉甲泼尼龙冲击（美国NASCIS方案），其获益与风险仍存争议。伴压迫性病变需尽早减压手术，MRI指导手术时机与入路选择。血管畸形治疗与全课小结血管内栓塞是脊髓血管畸形的首选治疗方案综合判断，方得正解治脊髓血管畸形栓塞首选血管内栓塞治疗手术栓塞失败或不宜栓塞者，可行手术切断瘘口结全课小结核心影像MRI是脊髓疾病诊断与随访的核心影像工