压力性损伤的预防和护理课件

护理专题培训压力性损伤的预防和护理规范认知·精准评估·科学预防·分期护理授课对象临床护理人员授课时间2026年10月课程导览01认识压力性损伤定义分期与疾病负担共识

02风险识别与评估量表工具与高危人群筛查

03预防措施落地体位减压皮肤营养四大支柱

04分期护理与处理各期创面护理与敷料选择

05管理与质量改进构建预防治疗质控闭环

认识压力性损伤从压疮到压力性损伤，认知先行规范术语，读懂损伤的连续过程01从压疮到压力性损伤2016年压疮护理指南更新，正式将压疮更名为压力性损伤压力性损伤涵盖完整皮肤到开放溃疡的连续过程定义要点发生于骨隆突处，或与医疗器械、支撑设备接触部位的皮肤和皮下软组织局部损伤可表现为完整皮肤，也可为开放性溃疡，常伴疼痛感由强烈或长期压力，或压力联合剪切力导致

更名的临床意义旧术语侧重"已形成溃疡"的状态，忽略早期损伤新术语覆盖从指压不变白红斑到全层组织缺失的完整连续过程将医疗器械所致损伤纳入统一范畴，避免漏判

三大力学机制与组织耐受性拆解压力、剪切力、摩擦力三类力学作用及微环境影响因素。垂直压力骨突部位与接触面之间的持续压力超过毛细血管闭合压，血流阻断、组织缺血。压力强度与持续时间共同决定损伤程度，肌肉组织比皮肤对压力更敏感。

剪切力半卧位身体下滑时，深层与浅层组织发生相对位移，扭曲并撕裂微小血管网。破坏性往往强于单纯垂直压力。

摩擦力翻身拖拽、床单皱褶磨损表皮角质层，破坏皮肤屏障。与压力协同作用时加速损伤进程。

因影响组织耐受性的因素微气候潮湿、温度营养状况组织灌注合并症软组织状态

六期分期标准一览分期核心特征关键鉴别点1期皮肤完整，指压不变白红斑深色皮肤可为紫褐色、温度硬度改变2期部分皮层缺失，真层暴露创面粉红湿润，无腐肉、焦痂、肉芽3期全层皮肤缺失可见皮下脂肪，筋膜肌肉骨骼未暴露4期全层组织缺失骨骼、肌腱、肌肉暴露或可直接触及不可分期创面被腐肉或焦痂覆盖清创前无法判断真实深度深部组织损伤完整或破损皮肤呈深红、栗色、紫色损伤由深向表发展，进展迅速表浅深重2期不用于描述失禁性皮炎、胶带损伤、皮肤撕裂等潮湿或粘性相关损伤疾病负担持续加重全球负担三十年翻倍增长，地区差异悬殊

美洲地区90.20例/10万人2021年发病率全球最高东南亚地区

增速最快中国病例数增幅142.99%病例数由16.35万增至39.73万，绝对增长最大长期住院患者约50%发生压力性损伤ICU患者发生率超70%住院时长平均延长60%，医疗费用高出50%以上

风险识别与评估评估是预防的第一道防线量化风险，锁定高危人群02Braden量表六大维度维度评估内容低分含义感知能力对压力相关不适的感知程度受压时无法主动调整体位潮湿程度皮肤暴露于汗液尿液的频率角质层软化，更易受损活动能力日常活动水平局部压力无法自行缓解移动能力自主变换体位的能力需借助外力翻身营养状况饮食摄入与蛋白水平皮肤修复能力下降摩擦力剪切力体位移动产生的机械力直接损伤皮下组织风险分级与评估频次风险分级决定护理频次，分值越低风险越高，措施越密集

量表结果不能作为独立决策依据，须结合糖尿病、水肿、镇静状态等临床判断

首次评估入院/转入手术后即刻完成，新入院患者2小时内完成。常规复评按风险等级定频低风险每周1次；中风险每3天1次；高风险每日1次。随时复评病情变化等手术、失禁加重、卧床时间延长时立即复评。高危人群精准锁定衰老年衰弱患者压力肌肉量减少致压力分布不均屏障皮肤变薄屏障减弱感知反应迟钝难感知疼痛发生率2至3倍

重重症监护患者体位镇静机械通气致被动体位循环微循环障碍叠加营养缺乏发生率3至5倍

脊脊髓损伤患者功能感觉运动功能丧失压力无法自主缓解压力需固定翻身时间表并配合减压坐垫

糖糖尿病与血管病变患者神经周围神经病变致感觉减退灌注组织灌注差创面愈合缓慢即使评分较高仍需加强防护

预防措施落地预防胜于治疗，细节决定成败四大支柱构筑防护屏障03体位管理：翻身与30度侧卧翻身频次3项卧床患者每

2小时

翻身一次，高危患者可缩短至每

1小时坐轮椅者每

15至30分钟

抬臀一次，每次坐椅不超过

2小时减压床垫高危老年患者循证研究显示每

4小时

翻身不增加发生风险

体位摆放要点4项侧卧体位保持

30度倾斜，避免90度垂直压迫，背部垫三角枕仰卧位腘窝垫薄软枕，足跟悬空离开床面床头抬高限制在

30度

以内，半卧位时臀部下方垫支撑物移动患者应抬起而非拖拽，减少摩擦与剪切力

减压装置的选择与禁忌全身支撑面3项高危患者选用动态充气床垫、交替压力床垫或凝胶床垫定期检查检查充气状态与完整性，充气适度以手压有弹性为宜综合判断结合风险等级、体型、舒适度与临床情境综合判断

局部减压3项骨隆突处使用泡沫敷料、水胶体敷料、透明膜敷料足跟悬空使用体位垫悬空，每小时移开支撑设备检查皮肤完整性空隙填塞身体空隙处放置小软枕，使压力均匀分布

明确禁忌2项禁用环形气圈会阻碍周边血液循环，加重局部缺血避免爽身粉避免刺激性爽身粉，防止堵塞毛孔或结块摩擦皮肤

皮肤护理与失禁管理清洁3项温和清洁使用32至34摄氏度温水配合弱酸性清洁剂，避免用力擦洗拍干处理以拍干替代擦拭，确保皮肤褶皱处完全干爽床单位整洁床单衣物保持平整、干燥、无皱褶与异物

保湿2项每日润肤干燥皮肤每日涂抹润肤剂，含神经酰胺或透明质酸成分更佳平衡湿度避免过度干燥与过度潮湿两个极端

隔离保护3项皮肤保护剂失禁患者便后及时清洁，臀部涂抹氧化锌软膏等皮肤保护剂重度失禁辅助重度腹泻或大便失禁可使用负压肛门袋交接检查每班交接时检查受压部位皮肤颜色、温度、硬度与完整性

营养支持是修复基础核心营养素蛋白质每日每公斤体重

1.2至1.5克，选择瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品维生素C促进胶原合成，来源为新鲜蔬果锌参与创面愈合，来源为贝壳类、坚果

营养评估与干预关注体重下降率：1个月内超过

5%

或3个月内超过

10%

需警惕白蛋白低于

30克每升

提示营养不良，遵医嘱静脉补充白蛋白无法经口进食者给予肠内营养制剂或静脉营养维持健康体重，过瘦或过胖均增加风险

分期护理与处理先控病因，再理创面分期施策，精准护理041期与2期的护理要点1期：皮肤完整，指压不变白红斑减压立即解除局部压力，增加翻身频次，使用减压支撑面敷料使用泡沫敷料减压并保护皮肤禁忌禁止按摩揉搓红斑区域：按摩会加重微循环损伤、加速组织坏死观察密切观察红斑范围是否扩大、颜色是否加深

2期：部分皮层缺失，真皮层暴露清洗生理盐水清洗创面后自然晾干，避免使用刺激性消毒剂水疱小水疱保持完整待其自然吸收；大水疱无菌抽吸后保留疱皮并覆盖水胶体敷料渗液少量渗液选水胶体敷料，中量渗液选泡沫敷料感染每日评估有无红肿扩大、渗液增多等感染迹象

3期与4期的护理要点3期：全层皮肤缺失可见皮下脂肪与肉芽组织，可能出现腐肉、焦痂、潜行与窦道彻底清创去除坏死组织，选用藻酸盐敷料吸收渗液联合负压创面治疗促进肉芽生长

4期：全层组织缺失骨骼、肌腱、肌肉暴露或可直接触及，常伴大量渗液与异味手术清创联合负压封闭引流，必要时皮瓣移植修复警惕骨髓炎与深部组织感染，监测体温与炎症指标

共性处理原则先解决病因，再处理创面，翻身不及时则换药难见效加强营养支持与疼痛管理，必要时多学科会诊

不可分期与深部组织损伤足跟稳定焦痂禁止盲目清创，保留天然生物屏障不可分期全层组织缺失，创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断真实深度需彻底清除坏死组织后重新评估，明确为

3期

或

4期足跟稳定焦痂足跟稳定焦痂表现为干燥、紧密粘附、完整无红斑和波动感，视为天然生物屏障

深部组织损伤皮肤完整或破损，局部呈持续非苍白性深红、栗色或紫色，或出现血性水疱损伤由深部向表层发展，进展速度极快，属

高危预警立即解除压力，更换减压支撑面，皮肤完整者用泡沫敷料保护出现水疱按

2期

处理，出现坏死组织及时清创

敷料选择与TIME原则分期推荐敷料1期泡沫敷料，减压加保护2期水胶体敷料，吸收渗液促进上皮化3期与4期藻酸盐敷料吸收大量渗液生长因子仅用于肉芽生长停滞或糖尿病创面，不作为常规使用T处理坏死组织优先保守锐性清创，避免损伤健康肉芽

I控制感染局部感染优先银离子敷料，全身感染遵医嘱用抗生素

M保持创面湿润根据渗液量选择敷料，维持湿性愈合环境

E促进边缘愈合肉芽填满后考虑皮肤移植

管理与质量改进闭环管理，持续改进让预防成为护理常态05构建预防治疗随访闭环1阶段01入院时2小时内完成风险评估，制定个体化预防计划并记录于护理记录单床头放置高危标识，纳入交班重点

2阶段02住院中每班交接按

ABCDE法

交接：评估风险、体表检查、清洁皮肤、落实减压、教育患者动态复评，病情变化随时调整护理方案

3阶段03发生损伤后24小时内完成

根因分析，追溯翻身执行、人力配置、排班安排等环节上报压疮管理小组，必要时请求皮肤护理专家组会诊调整流程并跟踪改进效果

多学科协作与质量控制团队构成管理小组：护士长、创面治疗师、营养科医生、康复师营养科：负责膳食方案康复师：指导体位摆放与活动训练疑难创面：联合外科、感染科会诊

质控抓手发生率与现患率：作为护理质量敏感指标风险评估完成率、预防措施落实率：纳入考核医疗器械相关性损伤：列为独立防控与不良事件考核类别病例复盘：定期开展，形成问题清单与改进措施

患者与家属健康教育勤观察

勤翻身

勤擦洗

勤整理

勤更换

营养好

通俗语言解释成因长期不动，局部皮肤缺血，就像压久的苹果会变质