《静脉曲张、脉管炎》课件

下肢血管疾病诊疗系列课程静脉曲张与血栓闭塞性脉管炎临床诊疗精讲医学院临床教学课件课程导览01静脉曲张认知瓣膜机制与高危因素解析02静脉曲张诊疗分级诊断与微创治疗03脉管炎认知吸烟与肢体缺血机制04脉管炎诊疗诊断标准与戒烟治疗05临床警示鉴别要点与防治策略静脉曲张认知瓣膜失守，血液倒流从瓣膜机制理解疾病本质01瓣膜失守，血液倒流静脉曲张的本质不是血管堵了，而是静脉里的门关不住了静脉里的单向门关不住，血液倒灌淤积，管壁被撑出蚯蚓腿阀瓣膜机制单向阀门瓣膜如同单向阀门，只允许血液向上回流心脏，一旦倒流立即关闭血液倒灌瓣膜关不严后血液倒灌淤积，静脉压不断升高，把管壁撑得迂曲鼓出皮肤因发病三要素与不可逆性三要素静脉壁薄弱、瓣膜功能不全、静脉压力增高不可逆瓣膜由结缔组织构成，长期受血液冲击导致纤维结构永久变形，如同被反复拉废的橡皮筋，损伤不可逆治疗逻辑药物无法让曲张血管回缩，干预重点是闭合失效通道、阻断反流患病规模与高危人群每五名成年女性中约有一人受累，患者总量超过一亿风险维度关键数据患病率男性

10%至15%

，女性

20%至25%患者规模超过

1亿人家族史约

40%

患者有家族史父母一方患病子女发病率约

30%父母双方患病子女发病率约

60%肥胖体重指数每增加5，风险上升约

25%妊娠约

40%

孕妇出现不同程度曲张发病人群18至35岁人群占比超

60%

，疾病呈现明显

年轻化趋势高发职业：教师、护士、交警、外科医师、厨师、餐厅服务员等久站久坐人群静脉曲张诊疗分级评估，精准干预从诊断金标准到个体化微创方案02六级分型，逐级加重从红血丝到不愈合溃疡，六级分型标记疾病进展的每一步分级临床表现C0无明显可见静脉病变C1毛细血管扩张，红色蜘蛛网状C2蚯蚓状青筋凸起，呈网状或团状C3伴水肿，久走久站后肿胀不适C4色素沉着、湿疹、皮肤增厚变硬C5皮肤溃疡但可以愈合C6内踝不愈合溃疡，皮肤发硬发黑早期仅酸胀、沉重、夜间小腿抽筋；进展后出现足靴区色素沉着、脱屑、脂质硬皮病晚期可继发静脉炎与深静脉血栓，血栓脱落引起

肺栓塞

可危及生命超声为眼，造影定标超声为眼，造影定标——彩色多普勒超声为临床首选检查首选检查彩色多普勒超声临床首选无创检查，患者取站立位或头高脚低位反流判定标准浅静脉深静脉穿静脉浅静脉逆向血流持续超过

500毫秒深静脉超过

1秒病理性穿静脉达

500毫秒

且直径不小于

3.5毫米进一步检查与鉴别数字减影静脉造影为诊断金标准，属有创检查，多用于复杂静脉畸形或配合介入处理CT静脉成像与磁共振静脉成像用于明确髂静脉压迫、肿瘤压迫或深静脉阻塞必须与继发性因素严格鉴别：血栓后综合征、髂静脉压迫综合征、布-加综合征、动静脉瘘从拆水管到关阀门不再整根抽出病变静脉，而是从内部闭合失效通道从拆水管到关阀门——微创闭合替代整段抽除传统高位结扎剥脱术整段抽出病变大隐静脉创伤大、恢复慢、留长疤痕微创闭合思路超声引导下经毫米级穿刺口送入导管闭合病变血管，血液改走健康静脉射频消融适合较粗较直的主干血管硬化剂注射针对网状血管与毛细血管扩张医用胶闭合封闭病变静脉CHIVA技术保留静脉、重建血流机械化学消融常温操作、无热损伤，适合高龄、瘦弱、静脉表浅者轻症基础治疗医用弹力袜配合静脉活性药物，抬高患肢认知误区提醒高温泡脚、放血等做法会加重血管损伤，号称让瓣膜再生的药物与偏方均不可信VS疗效数据与个体化选择微创治疗带来显著康复效率提升，但一人一方案是前提效微创疗效数据机械化学消融术后7天曲张静脉消失率超90%，无神经损伤并发症复发率从20%降至8%以下；传统抽剥术约20%远期遵医嘱规范保养前提下，微创术后5年复发率不超5%手术耗时20至60分钟，腔内热消融联合硬化剂可实现当日下床次日复查曲张静脉闭合完好策分期消融与决策依据分期策略先处理病变主干，3至6个月后再评估自行消退30%至50%的分支静脉在主干闭合后自行消退无需再治约80%患者无需二次治疗决策前提完整静脉反流图谱：主干、分支、穿通静脉逐一评估超声评估没有超声评估的治疗都是盲目的脉管炎认知烟草诱发，血管闭塞认识伯格氏病的致病机制03烟草点燃的血管炎症它专挑青壮年男性的四肢中小血管，九成以上患者有吸烟史

病程警示病程呈周期性进展，可导致缺血性疼痛、溃疡甚至截肢核心认识血栓闭塞性脉管炎是累及四肢中小血管的慢性、节段性、非动脉粥样硬化性炎症闭塞性疾病，以血管腔内血栓形成为病理特征。疾病定义血栓闭塞性脉管炎又称伯格氏病，是累及四肢中小动静脉的慢性、节段性、非动脉粥样硬化性炎症闭塞性疾病，以血管腔内血栓形成为病理特征。好发人群20至45岁吸烟男性，90%以上有吸烟史，吸烟者占60%-95%，男性占80%-90%病变范围多累及下肢（约80%），可同时或先后累及上肢，极少累及心、脑、肾等内脏血管核心鉴别与动脉硬化闭塞症的根本区别在于无典型动脉粥样硬化高危因素，病变集中于远端中小血管，常伴游走性浅静脉炎吸烟如何一步步闭塞血管吸烟是首要致病因素，免疫炎症是核心病理环节烟草损伤血管的四重机制4项内皮损伤直接损伤血管内皮细胞，破坏血管屏障功能血栓形成激活血小板与中性粒细胞，促进血栓形成血管重构诱导平滑肌细胞增殖与迁移，加速血管重构免疫炎症触发免疫反应，产生抗内皮细胞抗体，引发血管炎症协同诱因环境诱因80%

患者发病前有受寒受潮史，我国北方发病率高于南方遗传易感HLA-B5、HLA-DR4

等基因多态性与易感性相关其他因素外伤、激素水平、霉菌感染、蛋白与维生素缺乏可诱发或加重从跛行到坏疽的三期演变特征表现：约40%-50%患者伴游走性血栓性浅静脉炎，浅静脉呈红色条索状伴压痛，数周消退但可反复出现01局部缺血期行走约500米后小腿或足部酸胀疼痛，休息后缓解皮温降低、肤色苍白，足背或胫后动脉搏动减弱，可伴雷诺现象02营养障碍期跛行距离缩短至200米，出现夜间加重的静息痛皮肤干燥脱屑、汗毛脱落、趾甲增厚变形，动脉搏动消失03组织坏死期趾指端干性坏疽，边界清晰，疼痛剧烈，患者常屈膝抱足而坐继发感染可转为湿性坏疽，坏疽范围可分三级，最重扩展至踝以上脉管炎诊疗戒烟为本，保肢为先诊断标准与综合治疗策略04两套诊断标准对照抓住年龄、吸烟史、远端闭塞、排除其他病因四条主线要点Shionoya标准Olin标准年龄发病小于

50岁发病小于

45岁吸烟史有吸烟史目前或最近有烟草使用史病变部位腘动脉以远动脉闭塞无创检查证实远端肢体缺血特征表现累及上肢或伴游走性浅静脉炎造影结果与临床受累肢体一致排除条件无其他动脉粥样硬化高危因素排除自免病、高凝状态、糖尿病及近心端栓塞诊断逻辑：典型症状+烟草暴露史+影像学远端节段性闭塞，再排除动脉硬化、糖尿病足、栓塞与血管炎抬腿试验与影像检查Buerger试验提示缺血，造影是金标准但有创需慎用肢体抬高试验平卧抬高患肢

45度

并维持

3分钟，足趾足底呈苍白或蜡黄色坐起下肢下垂后转为潮红或斑块状发绀即为阳性重点检查多普勒超声联合踝肱指数可直接探查受累动脉形态与流速踝肱指数对疗效监测和随访均有重要价值无创首选CT血管成像可观察动脉整体形态与各截面狭窄闭塞对腘动脉以远血管估计不够准确磁共振血管成像可显示阻塞部位远端流出道情况戒烟是第一治疗益戒烟获益血管血管狭窄速度减慢

50%截肢截肢风险降低

70%侧支血管痉挛缓解，侧支循环逐步建立险继续吸烟风险10根每天抽10根烟者患病风险是不吸烟者的

20倍10年烟龄超过10年者血管狭窄速度比不吸烟者快

3倍确诊确诊后继续吸烟，截肢风险飙升

70%，5年复发率高达

80%临床共识：药物是辅助，手术是补救，戒烟才是根治；烟和腿，往往只能选一个综合治疗与日常防护治疗目标是改善末梢供血、控制疼痛与感染、促进溃疡愈合、降低截肢风险基础治疗严格戒烟并远离二手烟避免受寒受潮避免使用可引起血管收缩的药物防止热、化学和机械损伤，选择合适鞋袜药物治疗戒烟初期静脉注射前列环素可能有助于预防截肢磷酸二酯酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血栓素抑制剂可经验性尝试，但支持数据有限西洛他唑、盐酸沙格雷酯等扩血管药物可改善循环手术干预本病多累及远端小血管，血运重建可行性受限，仍需造影评估靶血管可考虑交感神经阻滞或交感神经切除中医治疗按寒湿阻络、血脉瘀阻、湿热毒盛、气血两虚辨证分型内服与外治结合康复训练在评估缺血程度与伤口情况后循序渐进步行促进侧支循环建立临床警示辨明异同，防重于治两类下肢血管疾病的临床启示05两类疾病的核心鉴别一个是门关不严，一个是路被堵死鉴别维度下肢静脉曲张血栓闭塞性脉管炎病变性质静脉瓣膜功能不全、血液倒流中小动静脉炎症闭塞好发人群久站久坐者，女性更多20至45岁吸烟男性核心危险因素遗传、妊娠、肥胖、职业吸烟，占九成以上典型表现蚯蚓状青筋、水肿、溃疡间歇性跛行、静息痛、坏疽特征体征足靴区皮肤营养障碍足背动脉搏动消失治疗核心压力治疗与微创闭合严格戒烟与改善供血防治要点与就医信号预防的成本最低，拖延的代价最高早识别早干预优于一切补救静脉曲张预防4项避免久站久坐每40分钟