下肢静脉溃疡伤口评估与护理

下肢静脉溃疡伤口评估与护理伤口分级评估·分期护理·并发症防控·典型病例解析医学护理专题2026课程导览01伤口分级评估建立标准化评估框架02分期护理方案按分期实施精准护理03并发症防控识别风险与防控策略04典型病例解析综合应用与临床决策伤口分级评估评估是护理决策的起点01评估框架三部分缺一不可三部分互为补充，构成完整评估闭环，结果直接决定护理目标与干预策略。整体评估年龄、营养、睡眠、药物、活动能力、心理状态、疼痛耐受排查糖尿病、风湿性关节炎、肥胖症、淋巴水肿、心血管疾病了解起病时间与病程局部评估伤口颜色、尺寸、部位、渗液、边缘、周围皮肤全面记录伤口动态变化，为干预策略提供客观依据ABI评估判断下肢动脉供血状况压力治疗安全性的前提依据

DB62/T4268.2-2020《慢性伤口护理技术规程

第2部分：下肢静脉性溃疡》颜色与尺寸是伤口床的第一印象测量时保持同一工具与体位，动态比较面积变化，为疗效评价提供基线，也为敷料尺寸选择提供依据。三色分类红黄黑红色为健康肉芽黄色为腐肉覆盖黑色为坏死焦痂颜色组合提示清创与敷料选择方向尺寸测量三维记录长×宽×深，单位cm或mm长宽测量最长径与最宽径用尺量深度评估深度用探针或棉签评估静脉性溃疡特征好发于足靴区伴色素沉着、小静脉交通支曲张与下肢水肿皮温温暖，溃疡周围皮肤脆弱渗液量化决定敷料与换药频率量化渗液是选择敷料吸收能力与确定换药频率的直接依据，也是判断压力治疗是否有效的窗口指标。渗液量持续不降，需重新评估压力治疗方案三个观察维度颜色红、黄、绿、黑形状血清性、浆液性、血性、脓性性状提示性状变化提示感染或出血风险24小时渗出量分级分级24h渗出量纱布表现无渗出—纱布无潮湿、外观干燥少量<5ml—中等5-10ml—大量>10ml—边缘与周围皮肤提示愈合潜力边缘与周围皮肤共同提示愈合潜力，是调整清创与敷料策略的重要参考。边缘与周围皮肤共同提示愈合潜力，是调整清创与敷料策略的重要参考。边缘信号伤口边缘评估评估颜色、厚度与潜行边缘不规则、上皮爬行缓慢→愈合受阻周围皮肤信号皮肤状态评估评估颜色、完整性、弹性重点关注色素沉着、水肿、硬化与皮炎等静脉性皮肤改变皮温佐证客观辅助评估非接触式红外温度计：静脉性溃疡患者脚踝皮温较无溃疡侧略高护理联动同步保护策略周围皮肤脆弱易浸渍，需同步保护避免渗液浸渍或敷料刺激扩大损伤ABI评估守住压力治疗安全线安全线：ABI结果直接决定压力治疗能否实施——动脉疾病患者施压会进一步减少动脉血流、加重病情。血管评估ABI与影像检查并行，先排除动脉缺血再谈压力治疗。ABI判读ABI<0.9

提示缺血糖尿病患者需联合趾肱指数，排除血管钙化干扰影像检查彩色多普勒超声评估静脉瓣膜功能、血流速度与血栓静脉造影明确病变范围与程度实验室检查血常规、凝血功能、血糖、血脂排除全身因素对愈合的影响CEAP分级定位病变阶段“分级越高，护理干预越需综合化。”CEAP为评估、转诊与疗效判断提供统一语言，也是患者健康教育中解释病情阶段的重要工具。C0–C3：早期体征递进早期体征递进C0无可见或可触及的静脉疾病体征C1毛细血管扩张、网状静脉或踝部潮红C2静脉曲张C3水肿C4–C6：皮肤改变与溃疡皮肤改变与溃疡C4色素沉着、湿疹、皮肤硬化C5皮肤改变伴已愈合的溃疡C6皮肤改变伴未愈合的静脉性溃疡临床评估关注：溃疡状态分期护理方案分期决定护理策略02分型与三度分级决定护理起点护理前先明确分期，才能制定个体化方案，避免过度或不足干预——这也是护理记录与交接班中必须标注的核心信息。病程分型按发病时间与愈合周期分型急性、亚急性、慢性三类重点慢性溃疡最常见，病程长且易反复发作三度分级按累及组织深度轻度仅限表皮层中度累及真皮层重度深达皮下组织甚至肌肉层护理策略随分级递进分级对应干预强度轻度以湿性敷料保护为主中度需系统清创与渗液管理重度须警惕深部感染与手术修复指征清创方法按伤口床状态选择机械清创、保守性锐器清创、生物清创同属清创方法体系，按伤口床状态与患者条件选择。清创后配合水凝胶、水胶体、藻酸盐、泡沫及银离子敷料促进上皮形成。清创的核心是按伤口床状态选方法，六类方法各有适应证与禁忌证。循证清创手术清创适用组织坏死、炎性渗出期禁用出血倾向、免疫功能低下、抗凝治疗、组织灌注不足酶清创适用黑色硬痂、坏死组织覆盖警惕免疫下降、潜在感染风险自溶性清创原理利用自身巨噬细胞与渗出液酶类溶解坏死组织适用黑色硬痂、黄色坏死组织覆盖，操作简单禁用严重自身免疫问题湿性平衡是创面管理核心渗液评估问题渗液较多→泡沫敷料中到大量渗液→藻酸盐与泡沫敷料结合超大量渗液、感染严重且面积大→亲水纤维类高吸收敷料，同时查找原因，重点核查压力治疗是否到位疗效判断对策压力治疗有效时创面会向好转方向进展，这是复诊时的重要判断指标。

创面好转

渗液减少

复诊核查并发症风险分级：渗液持续增多提示压力治疗可能未到位，需及时调整方案。整体治疗综合管理创面管理是持续、整体、系统、标准化的治疗计划，换药与压力治疗相互配合，才能快速促进愈合。

动态评估记录

渗液量对比

面积变化护理中应建立动态评估记录，每次换药对比渗液量与创面面积变化。敷料选择匹配渗液与创面状态敷料类型6类泡沫敷料吸收力强，用于渗液多的伤口藻酸盐敷料吸收力强且能止血，用于渗出非常多的伤口水胶体敷料提供湿性愈合环境，用于少量渗出伤口水凝胶敷料可止血、软化黑痂，用于干燥或有坏死组织的伤口硅胶敷料换药时不粘连，用于娇嫩、易出血的新伤口含银敷料杀菌抗感染，用于易感染伤口更换原则经济成本渗出多时每天更换一次，渗出减少后可

1-2天

或更长时间更换，遵循医嘱或敷料说明书。敷料选择还需考虑经济成本与患者便利性。压力治疗是愈合的基石下肢压力绷带包扎临床伤口护理·压力治疗实拍梯度加压踝部压力最高、向上递减，促进血液回流、消除水肿。绷带类型短展、长展与混合系统；短展穿戴可达

7天，按渗液量与水肿减轻程度调整，水肿减轻后变松需重新包扎。安全前提治疗前诊断必须明确，排除并发症，经多普勒超声计算

ABI

确认动脉循环状况。长期坚持压力治疗是预防复发关键，须向患者说明治疗原理与配合要点。压力袜选择讲究个体化压力范围14至>49mmHg不同标准差异显著英国标准II级最高约

24mmHg德国RAL标准可达

32mmHg选择时必须明确依据的标准医用弹力袜选择20-30mmHg二类白天持续穿戴，夜间抬高患肢

15-20cm压力袜编织技术横编·圆编成品或量身定做需结合腿形与耐受度穿戴舒适度紧实但无明显勒痛感，手指能轻轻插入袜与皮肤之间为宜抬高患肢与皮肤基础护理并重基础护理与压力治疗配合，才能维持疗效，也是出院后自我管理的主要内容。患肢抬高

30度、超过心脏水平，白天持续、夜间可放下；温水轻柔清洁溃疡周围，清洁后涂温和保湿剂防皲裂。抬抬高与皮肤抬高约30度、超过心脏水平；白天持续、夜间可放下皮肤清洁温水＋温和洗涤剂轻柔清洁溃疡周围保湿清洁后涂温和保湿剂，防皲裂护日常与维护活动避免久站久坐；坐位做踝泵运动增强腓肠肌泵压力袜手洗、中性洗衣液晾放平铺阴凉处晾干更换松弛或破损立即更换并发症防控防控先于处理03常见并发症需系统防控深静脉血栓最危险：可能引发肺栓塞，危及生命。三类并发症系统预警感染蜂窝织炎深静脉血栓防控措施保持伤口清洁，定期换药避免压迫患肢鼓励适度活动，促进血液循环护理要求并发症风险评估纳入每次换药流程，动态观察、及时干预，并向患者及家属强调早期识别与就医的重要性。防控先于处理，评估贯穿换药全程感染识别从局部到全身局部观察伤口床直接征象溃疡部位红肿、疼痛、渗液增多或性状改变，是伤口局部感染初期的关键观察要点。全身评估系统性感染指标体温、白细胞计数等感染指标，用于判断感染是否已由局部向全身扩散。病史与用药感染风险评估近期感染史与抗生素使用情况，为后续抗感染治疗方案提供依据。周围皮肤保护与创面同等重要周围皮肤脆弱3项保护膜喷涂先喷保护膜防浸渍，再涂润肤油形成隔膜，避免再次破溃。可对防浸渍加粗皮炎处理接触性皮炎请皮科会诊，用激素类治疗；湿疹局部用抗生素，效果良好。可对皮科会诊加粗纳入流程每次换药同步评估与保护周围皮肤，防止治疗中断。可对同步评估加粗监测指标预警病情进展面积监测每周测量溃疡面积，直径扩大超过

2cm

提示病情进展。动脉评估每日检查足背动脉搏动，搏动减弱伴皮肤温度下降需排除动脉供血不足。感染信号发热或脓性分泌物增多，可能提示蜂窝织炎，需及时就医。愈合后管理每3个月复查下肢静脉超声；CEAP分级达C4以上需评估射频消融或硬化剂治疗指征。居家护理教育降低复发风险居家护理要点淋浴规范水温

37-40℃，时长10-15分钟，水流轻柔，禁止泡澡。洗后护理软毛巾轻拍干，3分钟内涂保湿霜；淋浴前贴防水透明敷料或使用防水护腿套。运动与就医指征坐位踝泵运动每分钟15-20次，避免连续站立超1小时；疼痛加剧、渗液变黄绿或有臭味、体温超

38℃、红肿扩大时立即就医。典型病例解析病例是知识的试金石04病例导入

溃疡四月未愈患者画像：女性，68岁，左小腿溃疡持续4个月，红肿疼痛渐重，影响行走。护理决策须兼顾两方面风险。既往与检查高血压10年，控制良好无糖尿病史ABI：0.7超声提示深静脉反流当前伤口5×4厘米基底红色渗液中等疼痛评分：6分教学要点典型静脉性溃疡特征叠加

ABI0.7

提示的动脉供血不足护理决策须兼顾两方面风险护理评估

数据驱动决策各项数据共同构成护理诊断与干预的依据，评估的完整性决定护理方案的质量。伤口评估左小腿溃疡

5×4厘米，基底红色，渗出液量中等，需定期评估愈合情况。疼痛评估VAS评分

6分，疼痛已影响日常活动。血管评估ABI为

0.7，提示下肢动脉供血不足；超声显示深静脉反流，证实静脉功能不全。实验室与生命体征血红蛋白

13g/dL，白细胞计数正常，无贫血或感染迹象；血糖正常。血压

135/85mmHg，心率

78次/分，体温

37.0℃。评估与护理依据各项数据共同构成护理诊断与干预的依据，评估的完整性决定护理方案的质量。护理问题与措施精准对应措施与问题一一对应，形成可评价的护理闭环。皮肤完整性受损无菌生理盐水清洁，避免刺激性消毒液；按渗液量选泡沫敷料，维持湿性平衡。疼痛评估后行体位管理与药物镇痛。潜在并发症每日检查足背动脉搏动与溃疡面积变化，动态监测感染征象。静脉回流障碍抬高患肢促进回流。压力治疗与换药协同推进ABI0.7与压力治疗ABI0.7

提示动脉供血不足，压力治疗前须经血管外科评估，选择合适压力等级并密切观察足部血供。换药与压力治疗配合渗液中等时选用泡沫敷料吸收渗液，保持伤口床湿性平衡。压力治疗有效时创面向好转方向进展，是复诊时的重要判断指标。每次换药同步评估伤口大小、渗