2025年上半年院感工作总结范文(二篇)

2025年上半年院感工作总结范文(二篇)2025年上半年，我院严格遵循国家卫生健康委及省、市院感质控中心工作部署，以“降低院感发生率、筑牢医疗安全底线”为核心目标，聚焦重点科室、重点环节、重点人群，持续完善院感管理体系，强化质控督导与培训宣教，推动院感防控措施落地见效，现将上半年工作情况总结如下：一、核心管控指标完成情况上半年全院累计开放床位1862张，收治住院患者28764例，实际占用床日152476床日，发生医院感染342例，医院感染率1.19%，较2024年同期下降0.12个百分点，低于年度控制目标（2.0%）0.81个百分点；医院感染例次发生率1.27%，低于控制目标0.73个百分点。各类手术共开展7842台，其中I类切口手术2689台，I类切口手术部位感染率0.31%，较2024年同期下降0.08个百分点，低于控制目标（0.5%）0.19个百分点；II类切口手术3765台，感染率0.78%，低于控制目标（1.5%）0.72个百分点；III类切口手术1388台，感染率2.24%，低于控制目标（3.5%）1.26个百分点。手卫生方面，上半年全院手卫生依从性平均为94.2%，其中医师95.7%、护士92.8%、医技人员91.3%、工勤人员87.6%，较2024年同期整体提升2.1个百分点，均达到年度目标（≥90%）要求。手卫生采样监测共开展6次，采集医护人员手样本426份，合格率99.3%，较去年同期提升0.7个百分点。多重耐药菌监测方面，上半年临床共分离病原菌4268株，其中多重耐药菌527株，检出率12.35%。具体菌种：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率18.2%，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）检出率4.7%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率16.3%，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）检出率8.9%，均低于国家三级医院院感质控预警线。上半年多重耐药菌医院感染发生率0.21%，较2024年同期下降0.05个百分点，无多重耐药菌聚集性暴发事件。重点导管相关感染监测方面，ICU目标性监测覆盖住院患者1286例，累计住院日12478床日，其中呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率0.58‰，中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率0.32‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率0.41‰，均远低于国家三级甲等医院质控标准（VAP≤2.0‰、CLABSI≤0.8‰、CAUTI≤1.5‰）。血液透析室共开展透析治疗18762例次，透析用水及透析液监测合格率100%，血液透析相关感染零发生。软式内镜共开展诊疗12478例次，其中胃肠镜11236例次、支气管镜1242例次，内镜清洗消毒采样监测246份，合格率100%。上半年全院未发生医院感染暴发事件，未发生因院感导致的重大医疗安全事件，职业暴露发生率0.98‰，较2024年同期下降0.14个千分点，所有职业暴露人员均得到规范处置与随访，无后续感染病例。二、重点工作推进情况（一）迭代完善院感管理体系，压实各级防控责任上半年结合国家最新发布的医疗机构感染预防与控制基本制度更新要求，我院修订完善《医院感染管理责任制实施细则》《介入诊疗相关感染预防与控制SOP》《呼吸道传染病院感防控分级响应预案》《软式内镜清洗消毒全流程追溯管理规范》等12项院感管理制度与流程，废止过时制度3项，确保院感管理各项工作有章可循。优化院感管理三级网络架构，院感科配备专职人员8名，其中高级职称2名、中级职称3名，均取得省级院感质控培训合格证书；临床及医技科室共设86名兼职院感监控医师、86名兼职院感监控护士，实现所有科室全覆盖。上半年组织召开院感管理委员会会议2次，专题研究多重耐药菌防控、门诊院感管控等重点问题4项；召开院感质控月度例会6次，每月通报质控问题、部署重点工作，累计解决基层科室反馈的院感问题37项。建立院感考核与绩效挂钩机制，将院感核心指标纳入科室月度绩效考核，占比不低于5%，上半年因院感问题扣减科室绩效共12.7万元，对院感质控排名前10的科室给予奖励共8.3万元，有效压实了科室的院感防控主体责任。（二）严抓重点环节质控，筑牢感染防控底线1.手术部位感染防控。严格落实术前皮肤准备规范，全面推广使用脱毛剂替代传统剃刀备皮，I类切口手术备皮合格率达到100%；强化术前抗菌药物使用管控，I类切口手术术前0.5-1小时预防用抗菌药物使用率98.6%，术后24小时停药率92.3%，较2024年同期分别提升1.2、4.5个百分点。手术室严格执行环境消毒制度，每月开展空气、物体表面、手术器械采样监测，共采样168份，合格率99.4%，仅1份手术间物体表面菌落数略超标，当场落实整改并复查合格。针对骨科、神经外科等高风险手术科室，开展手术部位感染目标性监测，共监测高风险手术1247台，发现感染隐患17处，均及时干预，感染率较2024年同期下降0.13个百分点。2.导管相关感染防控。在ICU、神经外科、老年医学科等重点科室全面落实导管相关感染集束化防控措施，每日评估导管留置必要性，及时拔除不必要的导管。上半年全院中心静脉导管留置平均天数5.2天，较去年缩短0.8天；导尿管留置平均天数3.7天，缩短0.6天；呼吸机使用平均天数4.9天，缩短0.7天。集束化措施执行率平均为96.7%，其中ICU达到98.2%。针对留置导管患者，实行院感科每日线上巡查，通过院感监测系统预警高风险患者，上半年共预警高风险患者762例，现场干预124例，有效降低了感染风险。3.多重耐药菌防控。建立“微生物室-院感科-临床科室”三方联动机制，微生物室检出多重耐药菌后2小时内通过系统推送至临床科室与院感科，临床科室1小时内落实接触隔离措施，院感科24小时内现场督导隔离落实情况。上半年多重耐药菌患者接触隔离标识率100%，床边隔离措施执行率97.2%，专用医疗废物处置率100%。联合药学部强化抗菌药物管控，上半年全院抗菌药物使用强度为38.2DDDs，较2024年同期下降2.7DDDs；特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率89.4%，较去年提升3.1个百分点，均达到国家要求。组织多学科会诊（MDT）针对多重耐药菌感染重症患者开展诊疗21次，患者平均住院日14.2天，较2024年同期缩短1.8天，治愈率提升6.8个百分点。4.重点科室专项管控。针对血液透析室，严格落实透析器复用规范，复用透析器标识清晰、消毒记录完整，合格率100%；每季度开展透析用水内毒素、化学污染物监测，每月开展透析液细菌培养，监测结果全部达标。针对新生儿科，实行全封闭管理，严格落实探视制度，暖箱、蓝光箱每日擦拭消毒，奶具一人一用一消毒，医务人员每季度开展鼻咽拭子致病菌监测，共监测124人次，无致病性微生物携带；上半年新生儿科收治患儿1286例，院感发生率2.1%，低于控制目标（3%）0.9个百分点。针对口腔科、耳鼻喉科等门诊重点科室，开展诊疗器械消毒专项检查3次，抽查器械186件，消毒合格率98.9%，对不合格的2件器械所属科室下达整改通知书，一周后复查全部合格。5.消毒灭菌与环境管控。严格执行消毒灭菌效果监测制度，全院高压灭菌器每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每月进行生物监测，上半年生物监测共开展72次，合格率100%。全院共设置127个环境监测点，每月开展空气、物体表面、手卫生采样，上半年累计采样1246份，总合格率99.2%，对不合格的10份样本所属点位，均现场分析原因、落实整改并复查合格。医疗废物管理严格执行分类收集、转运、暂存规范，上半年共产生医疗废物47.2吨，分类合格率99.5%，转运及时率100%，暂存点管理符合规范要求，无流失、泄漏、扩散事件。医院污水每月监测1次，粪大肠菌群、总余氯、化学需氧量等指标全部达标，合格率100%。（三）强化培训宣教与应急演练，提升全员防控能力上半年构建“院级-科级-岗位”三级培训体系，针对不同岗位人群开展精准化培训。院级层面共开展全员院感培训8次，内容涵盖手卫生规范、多重耐药菌防控、呼吸道传染病防控、职业暴露处置、生物安全等，覆盖全院3247名工作人员，考核合格率99.8%；新职工岗前院感培训126人，考核合格后方可上岗，合格率100%。科级层面要求各科室每月开展1次院感业务学习，院感科每季度抽查学习记录与考核情况，上半年科室培训覆盖率100%，考核平均得分92.3分。专项培训方面，开展软式内镜清洗消毒专项培训2次，覆盖内镜中心全体工作人员及工勤人员42人，考核合格率100%；开展多重耐药菌防控专项培训3次，覆盖临床医师、药师、护士共1247人；开展生物安全专项培训2次，覆盖检验科、病理科、感染性疾病科等重点科室工作人员186人；开展职业暴露防护专项培训2次，覆盖全院医务人员及工勤人员。应急演练方面，上半年组织开展医院感染暴发应急演练2次，分别模拟ICUCRAB聚集性感染、新生儿科MRSA暴发场景，参演科室包括院感科、ICU、新生儿科、医务部、护理部、检验科、后勤保障部等，参演人数共187人，演练评估优秀率92%；组织开展呼吸道传染病院感防控应急演练1次，模拟流感聚集性疫情处置场景，参演人数124人；组织开展职业暴露应急演练1次，参演人数68人。通过演练，进一步完善了应急处置流程，提升了工作人员的应急处置能力。患者及家属宣教方面，制作院感宣教手册12种共5万份，在门诊、病房发放；在病房电视、门诊显示屏循环播放手卫生、呼吸道传染病防控、多重耐药菌防控等宣教视频，上半年播放时长累计超过2000小时；针对呼吸道传染病患者及陪护人员，开展一对一宣教，陪护人员口罩佩戴依从性从年初的82%提升至89%。（四）提升信息化支撑能力，优化院感监测效率上半年升级院感实时监测预警系统，新增手术部位感染自动预警、多重耐药菌全流程追踪、手卫生依从性智能监测等功能，实现院感病例自动识别、预警、上报、处置的全流程闭环管理。上半年系统共自动预警院感疑似病例1247例，经院感科核实确诊342例，预警准确率27.4%，较2024年同期提升5.6个百分点，院感病例上报及时率从92%提升至100%，漏报率从1.2%降至0。针对多重耐药菌，系统实现从微生物检出到隔离措施落实、解除隔离的全流程追踪，自动提醒临床科室落实隔离措施、院感科督导检查，上半年共发出提醒1247条，措施落实及时率从90%提升至97.2%。手卫生智能监测系统覆盖手术室、ICU、新生儿科等重点科室，通过AI识别手卫生执行情况，自动统计依从性，上半年重点科室手卫生依从性较年初提升3.2个百分点。三、存在的问题与不足一是部分科室院感防控细节落实不到位。急诊、ICU等高峰时段手卫生依从性有所下降，抽查发现急诊高峰时段（上午9-11点）手卫生依从性仅为87%，低于全院平均水平；个别临床科室因床位紧张，多重耐药菌患者无法安置单独隔离病房，床边隔离的细节存在疏漏，比如医疗废物未及时封口、陪护人员防护不到位等。二是门诊及医技科室院感管控相对薄弱。部分门诊科室的诊疗器械消毒记录不全，皮肤科、耳鼻喉科等科室个别医务人员操作时未按要求佩戴帽子、口罩；医技科室的环境消毒落实不到位，比如超声科探头消毒不规范、放射科检查床单元更换不及时等。三是基层帮扶力度有待加强。对口支援的2家县级医院院感管理体系仍不健全，专职人员不足，院感质控能力较弱，上半年下沉帮扶次数较少，帮扶成效不明显。四是工勤人员院感意识有待提升。部分保洁、转运等工勤人员文化水平较低，对消毒隔离、医疗废物分类等知识掌握不牢，操作不规范，上半年工勤人员手卫生依从性仅为87.6%，低于全院平均水平。四、下半年工作计划一是强化重点科室、重点时段的质控督导。针对急诊、ICU等高峰时段手卫生依从性低的问题，增加高峰时段的暗访频次，每月通报各科室高峰时段手卫生依从性，与绩效考核挂钩；协调护理部、医务部优化高峰时段人员配置，减轻医务人员工作负荷。针对多重耐药菌隔离问题，在每个住院病区设置1-2间过渡病房，专门用于安置多重耐药菌患者，确保隔离措施落实到位。二是加强门诊及医技科室院感管控。开展门诊及医技科室院感专项整治行动，每月抽查至少10个门诊及医技科室，重点检查诊疗器械消毒、手卫生、个人防护、环境消毒等内容，对发现的问题建立台账，限期整改，整改不到位的科室严肃通报批评并扣减绩效。三是深化对口支援与基层帮扶。每季度派至少2名院感专家下沉到对口支援的县级医院，开展为期1周的驻点帮扶，帮助健全院感管理体系、培训院感人员、开展质控督导；组织县级医院院感人员到我院进修学习，每期不少于1个月，全年培训不少于4人次。四是强化工勤人员培训与管理。针对工勤人员制定专门的培训计划，每两个月开展1次院感知识培训，采用图片、视频、现场演示等通俗易懂的方式进行，培训后进行考核，考核不合格的不得上岗；将工勤人员的院感操作规范纳入后勤外包公司的考核内容，与外包服务费用挂钩。五是做好秋冬季呼吸道传染病防控准备。提前储备足够的防护物资，按照30天满负荷使用量储备口罩、防护服、消毒剂等；开展秋冬季呼吸道传染病院感防控专项培训与应急演练，完善预检分诊、发热门诊、隔离病房的工作流程；强化发热门诊闭环管理，落实“应检尽检”要求，严防院感暴发。六是推进院感科研与质量改进。开展多重耐药菌防控、手术部位感染预防等方向的质量改进项目，申报市级院感科研课题1项，发表院感相关论文3-5篇，以科研推动院感质量持续提升。2025年上半年，我院作为县域医共体牵头单位，严格落实国家及省市县关于院感管理的各项工作要求，以“医共体院感同质化提升”为核心，在强化自身院感管控的基础上，统筹资源下沉帮扶基层医疗机构完善院感体系、规范防控流程、提升人员能力，有效防范了医共体内院感事件发生，现将上半年工作情况总结如下：一、医共体院感管理体系建设情况上半年成立由医共体管委会主任任组长、各成员单位主要负责人为成员的医共体院感管理委员会，委员会下设办公室在我院院感科，由院感科主任兼任办公室主任，负责医共体院感日常管理工作。医共体内12家乡镇卫生院均明确了1名专职或兼职院感管理人员，87个村卫生室均指定村医负责院感工作，构建了“牵头医院院感科-乡镇卫生院院感专员-村卫生室院感责任人”三级管理网络，实现了医共体内院感管理全覆盖。结合基层医疗机构实际，制定《医共体院感同质化管理实施方案》《2025年医共体院感质控工作要点》，统一修订了《基层医疗机构消毒隔离规范》《村卫生室医疗废物管理细则》《乡镇卫生院输液反应处置流程》《中医适宜技术感染防控SOP》等15项基层常用院感管理制度与流程，印发给所有成员单位执行，确保医共体内院感管理标准统一、要求一致。建立“月督导、季考核、年评优”的质控机制，每月由牵头医院院感科下沉到2-3家乡镇卫生院及所辖村卫生室开展督导检查，每季度对所有乡镇卫生院开展一次全面考核，考核结果与各卫生院的绩效工资、院长年度考核、评优评先直接挂钩。上半年共开展月度督导4次，季度考核2次，覆盖所有12家乡镇卫生院及32个重点村卫生室，累计发现问题127条，整改完成率100%。二、牵头医院院感管控成效上半年我院开放床位648张，收治住院患者12648例，实际占用床日68742床日，发生医院感染167例，医院感染率1.32%，较2024年同期下降0.15个百分点，低于年度控制目标（2.5%）1.18个百分点；手术共开展2147台，其中I类切口手术762台，I类切口手术部位感染率0.42%，低于控制目标（0.8%）0.38个百分点；II类切口手术1024台，感染率0.89%，低于控制目标（2.0%）1.11个百分点；III类切口手术361台，感染率2.57%，低于控制目标（4.0%）1.43个百分点。手卫生方面，上半年全院手卫生依从性平均为91.3%，其中医师92.7%、护士93.1%、医技人员89.5%、工勤人员85.2%，较2024年同期提升1.8个百分点，达到年度目标（≥90%）要求。消毒灭菌效果监测方面，上半年共采集高压灭菌器生物样本48份，合格率100%；采集空气、物体表面、医护人员手、内镜等样本186份，合格率98.4%，不合格的3份样本均为后勤保洁区域物体表面菌落数超标，已当场整改并复查合格。重点科室管控方面，产房上半年接生1247例，会阴切口感染率0.35%，低于控制目标（1%）0.65个百分点，无新生儿产伤感染事件；新生儿科收治患儿624例，院感发生率2.3%，低于控制目标（3.5%）1.2个百分点；血液透析室开展透析治疗7624例次，透析用水及透析液监测合格率100%，无透析相关感染事件；软式内镜开展诊疗4268例次，清洗消毒监测合格率100%。多重耐药菌监测方面，上半年共分离病原菌1862株，多重耐药菌213株，检出率11.44%，其中MRSA检出率17.6%、CRE检出率3.2%、CRAB检出率14.8%，均低于预警线；多重耐药菌医院感染发生率0.24%，较2024年同期下降0.06个百分点，无聚集性暴发事件。上半年全院未发生院感暴发事件，未发生重大医疗安全事件，职业暴露共发生12例，均为锐器伤，处置规范率100%，随访无感染病例。三、医共体院感同质化提升举措（一）分层分类开展培训，提升基层人员防控能力上半年针对基层医疗机构不同岗位人群，开展分层分类培训，确保培训内容贴合基层实际、实用有效。线下集中培训方面，组织2次医共体院感专项培训班，分别针对乡镇卫生院院感专员和村卫生室负责人，培训内容包括手卫生规范、消毒隔离技术、医疗废物分类、职业暴露处置、呼吸道传染病防控、中医适宜技术感染防控等，共培训142人，考核合格率98.5%。线上培训方面，依托医共体远程医疗平台，开展4次线上培训，覆盖所有村医326人，培训内容以村卫生室常用院感知识为主，采用案例讲解、操作演示等方式，方便村医理解掌握，线上培训考核合格率97.8%。针对偏远村卫生室老年村医接受能力弱的问题，组织院感专家开展上门一对一培训，上半年共上门培训12个偏远村卫生室的14名老年村医，现场演示手卫生、消毒、医疗废物分类等操作，确保人人掌握。此外，建立医共体院感工作交流群，基层人员遇到院感问题可以随时在群里咨询，牵头医院院感科24小时内予以解答，上半年共解答基层咨询问题87个，有效解决了基层的实际困难。（二）下沉督导现场帮扶，推动防控措施落地建立院感下沉帮扶机制，牵头医院院感科每月安排2名专家，下沉到2-3家乡镇卫生院及所辖村卫生室，开展现场督导与帮扶，帮助基层查找问题、整改提升。上半年共下沉24次，覆盖所有12家乡镇卫生院及32个村卫生室，累计发现问题127条，其中制度不完善类21条、流程不规范类58条、操作不标准类37条、设施不到位类11条。针对发现的问题，现场下达整改通知书，明确整改时限与整改要求，到期后进行“回头看”，确保问题整改到位。针对部分乡镇卫生院门诊输液室消毒不规范、输液流程不完善的问题，专家现场演示空气消毒、物体表面消毒的方法，规范输液操作流程与查对制度，指导配备急救药品与设备，经过整改，乡镇卫生院输液室消毒合格率从年初的82%提升至97.3%。针对部分村卫生室医疗废物混放、暂存不规范的问题，专家现场指导医疗废物分类方法，规范暂存点设置，统一配备医疗废物收集桶与暂存箱，村卫生室医疗废物分类合格率从年初的78%提升至96.2%。（三）开展专项整治行动，解决重点难点问题上半年围绕基层院感的重点难点问题，开展了3项专项整治行动，取得了明显成效。一是村卫生室医疗废物专项整治。针对村卫生室医疗废物分类不清、转运不及时、暂存不规范的问题，统一为所有村卫生室配备了医疗废物专用收集桶、暂存箱、封口扎带与标识，制定了医共体医疗废物统一转运方案，明确每个村卫生室每周至少转运2次医疗废物，偏远村卫生室每周转运3次，确保医疗废物暂存时间不超过48小时。整治后，村卫生室医疗废物分类合格率从78%提升至96.2%，转运及时率从72%提升至100%，无医疗废物流失、泄漏事件。二是中医适宜技术院感专项整治。针对医共体内中医馆、村卫生室中医适宜技术服务中存在的针灸针消毒不规范、拔罐器具未一人一消毒等问题，统一制定了《中医适宜技术感染防控SOP》，明确要求针灸针全部使用一次性产品，拔罐器具一人一用一清洗一消毒，采用含氯消毒剂浸泡30分钟后干燥备用，艾灸器具使用后及时擦拭消毒。上半年共抽查12家乡镇卫生院中医馆和48个村卫生室的中医诊疗器具，采样186份，合格率从整治前的82%提升至98.1%，有效防范了中医诊疗相关感染。三是静脉输液专项整治。针对基层静脉输液不规范、风险高的问题，对所有开展静脉输液服务的村卫生室进行资质复核，取消了3家不具备资质、条件不达标的村卫生室的输液资格；对具备资质的村卫生室的医务人员进行输液规范专项培训，考核合格后方可开展输液服务；统一规范输液操作流程、查对制度与输液反应处置流程，要求配备急救药品与设备。整治后，基层静脉输液操作规范率从85%提升至97.6%，上半年医共体内未发生输液反应事件。（四）统一监测统筹调度，及时排查感染隐患建立医共体院感监测体系，由牵头医院院感科负责统一收集、分析、通报医共体内各成员单位的院感监测数据，及时发现隐患并干预。监测内容包括院感病例报告、消毒灭菌效果监测、多重耐药菌监测、医疗废物管理、职业暴露报告等，乡镇卫生院每月上报监测数据，村卫生室每季度上报，牵头医院每月进行汇总分析，形成院感质控通报，印发给各成员单位。上半年共收集乡镇卫生院院感监测数据6次，村卫生室监测数据2次，通过监测发现某乡镇卫生院消毒记录不全、某村卫生室医疗废物暂存不规范等隐患17处，均及时督促整改，有效防范了院感事件发生。针对上半年呼吸道传染病高发的情况，建立了呼吸道传染病日报告制度，各卫生院、村卫生室每日上报发热患者人数与可疑患者转诊情况，牵头医院每日进行分析研判，上半年共接诊呼吸道传染病患者1287例，转诊可疑患者243例，无漏诊、无院感扩散事件。（五）强化家庭医生服务院感管理，延伸防控触角针对家庭医生上门服务中的院感风险，统一制定《家庭医生签约服务院感防控规范》，为所有家庭医生团队配备了随身消毒包，包含免洗消毒凝胶、手消毒剂、一次性手套、口罩、医疗废物收集袋等物品，要求上门服务时严格执行手卫生规范，操作时佩戴口罩、手套，产生的医疗废物全部带回所属卫生院统一处置，不得随意丢弃。上半年家庭医生团队共上门服务12764人次，其中上门输液、换药、导尿等侵入性操作1247人次，未发生院感相关投诉与感染事件。四、存在的问题与不足一是基层院感人员队伍不稳定。大部分乡镇卫生院的院感管理人员为兼职，身兼数职，工作精力不足，且流动性大，部分新上任的院感专员业务能力不足，需要进一步培训。村卫生室的村医年龄普遍偏大，平均年龄52岁，接受