一例大面积脑梗死合并深静脉血栓患者疑难病例讨论

2025/11/24大面积脑梗死合并右上肢

双下肢静脉血栓疑难病例xxxCONTENTS目录01

相关知识02

病例简介03

病情发展04

护理过程05

讨论总结相关知识01大面积脑梗死

大脑中动脉或颈内动脉等主要供血区域的梗死，梗死范围大，大脑中动脉供血区超过2/3受累，或梗死灶直径>5cm，病情特点：脑组织受损严重、病情极其危重、致死率和致残率很高。临床表现：常规“中风120”症状：.✅1看：口角歪斜·✅2查：肢体无力·✅0听：言语不清什么是深静脉血栓（DVT）？定义：血液在深静脉内异常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的疾病。-①好发部位：下肢（尤其左下肢）、上肢（少见）。-②危害：可引起患肢肿胀疼痛、皮肤温度升高。严重时导致肺栓塞（PE），危及生命。右上肢深静脉血栓（UEDVT）

病因特点：①中心静脉置管（最常见）、血液透析通路。②胸廓出口综合征、上肢外伤/手术。③肿瘤（如肺癌、乳腺癌）。双下肢深静脉血栓（LEDVT）

病因特点：①

长期卧床、下肢手术（如骨科置换术）。②妊娠、肥胖、高龄、长途站立/久坐。与脑梗患者的关联：是脑梗患者，尤其是重症、瘫痪患者最常见且最危险的并发症之一(脑卒中DVT发生率6.02%~34.88%、缺血性脑卒中13.9%)静脉血栓栓塞征90%的PE源自下肢深静脉血栓（DVT）的脱落和迁移50%到60%的DVT有发生PE的可能病例简介02病例介绍病史基本资料陈xx，男性，年龄59岁，住院号94184088，2025-10-2入院婚育史：已婚已育

过敏史：无主诉右侧肢体麻木4天，意识不清伴发热2天现病史患者于4天前（28/9）无明显诱因出现右侧肢体无力，呈阵发性，可自行缓解，当时未就诊，自行当地门诊拔罐治疗，肢体无力进行性加重，伴嗜睡，开始尚能对答，尚能进食，2天前右侧肢体乏力症状加重，伴意识不清、言语不能、发热，最高体温39.0摄氏度，遂至当地医院就诊，查CT提示右侧额颞顶岛叶脑梗死，经保守治疗后患者转至惠州市中心人民医院求进一步诊治，查头+胸部CT提示左侧额叶、岛叶脑梗死。现为求进一步诊治来我院，拟“大面积脑梗死”收入脑血管ICU继续治疗。既往史平素体健，有高血压，未规律服药；有糖尿病3-5年，服用药物阿卡波糖、二甲双胍、达格列净体查患者意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。T：38.3℃

P：111次/分

R：29次/分

spo2：98%

BP：134/90mmHg，左上肢肌力3级，左下肢肌力1级，右上肢肌力2级，右下肢肌力1级。会阴部散在皮疹潮湿潮红伴皮疹。初步诊断1.大面积脑梗死2.肺部感染3.糖尿病4.下肢静脉血栓形成5.低蛋白血症6.肝功能不全7.腹泻病情发展03病情发展及治疗01密切观察生命体征，神志瞳孔，予留置中长导管，凝血5项：纤维蛋白原(FIB):12.4g/L；考虑感染所致，给与抗感染治疗，关注体温变化。下肢静脉彩超示：双下肢小腿肌间静脉血栓形成10-210.3患者神志嗜睡，有发热，最高体温39.0摄氏度左右，大便次数多，水样便，予留置空肠管。患者深静脉血栓风险高风险，出血风险低，存在下肢静脉血栓形成，予以抗凝治疗0210-303患者心率快，房性早搏，存在低蛋白血症，予以控制心率治疗、抗感染治疗，纠正低蛋白血症治疗10-40410-6帮助患者排痰，了解肺部病变情况，管床医生予行床边纤支镜检查及治疗病情发展及治疗01患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应迟钝，左上肢肌力2级，余肢体肌力下降至1级。右上肢静脉彩超示：右上肢腋静脉、肱静脉及贵要静脉导管植入术后：导管壁周边附壁血栓形成10-8患者腹部、臀部褶皱处色素沉着，脱屑，请皮肤科会诊，予加强皮肤护理，保持局部干爽，外用酮康唑乳膏，邀请营养科会诊，动态调整营养方案0210-903患者转氨酶稍高，肾功能异常，予以护肾、护肝治疗，白蛋白低，继续输注白蛋白治疗，给予加强营养摄入，给予止泻、加强血糖管理等，动态复查。10-120410-13由脑病ICU转脑一区继续治疗，左上肢肌力3级，右上肢肌力2级，双下肢肌力1级，右上肢臂围37cm，右手肘部见2*2cm硬结伴可见散在压力性水泡（中长导管处），骶尾部及右下肢外踝见一期压疮，臀裂见4*2cm皮肤瘀紫伴破损，骶尾部，肛周及会阴部潮湿潮红伴糜烂，下腹部及腹股沟潮湿泛白伴脱皮皮损，双侧腋窝，背部，会阴部，双下肢见散在皮疹伴潮红，双上肢肢体肿胀，予抬高肢体，患者大便次数增多，稀烂便。病情发展及治疗右上肢臂围38cm，左上肢臂围38cm，左侧大腿腿围59cm，左小腿腿围40cm，右侧大腿腿围60cm，小腿腿围40cm，双侧臀部及肛周见大片融合性红斑，局部见浸渍样改变，周围皮肤轻度红肿，右侧臀部见多个散在浅表性皮肤破损，部分创面伴浆液性渗出；邀请压疮小组会诊，予换药。患者右上肢中长导管穿刺处见少许渗液，予换药，右上肢臂围38cm，左上肢臂围38cm，左侧大腿腿围59cm，左小腿腿围40cm，右侧大腿腿围60CM，小腿腿围40cm。继续予以护肾、护肝治疗，白蛋白低，继续输注白蛋白治疗，给予加强营养摄入，给予止泻、加强血糖管理等，动态复查。患者双下肢散在脱皮，右上肢水泡吸收干瘪，骶尾，肛周皮肤失禁性皮炎干燥脱皮，失禁性皮炎较前好转。患者间中仍有腹泻，水样便无发热，目前患者一般情况稳定，予办理出院。010210-170310-200410-210510-2310-14治疗用药名称用法作用瑞代鼻饲肠内营养甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液静脉护肝注射用美罗培南静脉抗感染甘精胰岛素注射液皮下降糖达肝素钠注射液皮下抗凝白蛋白静脉纠正蛋白富马酸比索洛尔片鼻饲降心率呋塞米鼻饲利尿利奈唑胺片鼻饲抗感染蒙脱石散鼻饲止泻复合乳酸菌肠溶胶囊鼻饲调节肠道菌群非布司他片鼻饲降尿酸实验室检查

项目/时间（正常值）10-210-410-610-710-910-1210-1410-18肌酐(44-133umol/L149200168162136118132104血红蛋白(130~175g/L)142118117113115111111104白细胞计数（3.5~9.5*109/L）19.117.116.416.112.812.87.37.5白蛋白(35~50g/L)3222242323272929实验室检查实验室检查

项目/时间（正常值）10-210-410-610-710-910-1210-1410-18

钠(137.0-147.0mmol/L)144149148148148148148139

氯（99-110mmol/L）11711611010910710310499.6

葡萄糖（3.9-6.1mmol/L）10.612.17.37.76.410.210.86.2实验室检查实验室检查项目/时间（正常值）10-210.310-510-1210-1410-18D2聚体(0~0.55ug/ml)4.324.133.66///降钙素（0-0.05ug/ml）4.1718.4911.01.130.730.25实验室检查影像学检查时间项目检查结果10-1惠东县人民医院头颅CTA+CTP左侧额颞顶叶岛叶脑梗死10-2下肢静脉彩超双下肢小腿肌间静脉血栓形成10-8右上肢静脉彩超右上肢腋静脉、肱静脉及贵要静脉导管植入术后：导管壁周边附壁血栓形成10-19头部MR左额颞岛叶及基底节区脑梗死（亚急性期-慢性早期）护理过程04高级健康评估维度一：疾病症状体征症状体征10.13日患者由脑病ICU转脑血管病科一区继续治疗，带入中长导管。空肠管、尿管，患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，患者左上肢肌力3级，右上肢肌力2级，双下肢肌力1级，右上肢臂围37cm，患者左上臂见4*3cm瘀紫，右手肘部见2*2cm硬结伴可见散在压力性水泡（中长导管处），骶尾部及右下肢外踝见一期压疮，臀裂见4*2cm皮肤瘀紫伴破损，骶尾部，肛周及会阴部潮湿潮红伴糜烂，下腹部皮损，及腹股沟潮湿泛白伴脱皮，双侧腋窝，背部，会阴部双下肢见散在皮疹伴潮红，双上肢肢体肿胀，予抬高肢体，患者大便次数增多，稀烂便。中医诊断：腹泻，给予热奄包治疗以行气消胀双上肢肿胀，左上臂见4*3cm瘀紫，右手肘部见2*2cm硬结伴可见散在压力性水泡（中长导管处）腹部皮损，骶尾部一期压疮、臀裂见4*2cm皮肤瘀紫伴破损，肛周及会阴部潮湿潮红伴糜烂维度二：健康状况生命体征T：38.3℃P：111次/分R：29次/分SPO2：98%，BP：134/90mmHg意识模糊语言行为卧床，失语心理意识模糊无法评估睡眠嗜睡状营养身高：168cm，体重：115kg，BMI：40.75kg/m²（重度肥胖），营养风险筛查2002（NRS2002）4分（高风险）肌力/活动度左上肢肌力3级，右上肢肌力2级，双下肢肌力1级饮食留置空肠管，鼻饲流质皮肤/口腔粘膜全身水肿，臀部皮肤破损，骶尾部，肛周及会阴部潮湿潮红伴糜烂，下腹部及腹股沟潮湿泛白伴脱皮，双下肢见散在皮疹伴潮红，口腔无溃疡高级健康评估高级健康评估维度三-生理功能神经系统患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝呼吸功能呼吸动度两侧一致，两肺叩清音消化功能腹泻循环功能心界无扩大，心率：111次/分，律齐整泌尿功能留置尿管内分泌功能血糖异常肾功能尿素:7.9mmol/L肌酐：149μmol/L高级健康评估维度四：自理能力ICF评估生活自理能力Barthel能力评分0分，重度依赖吞咽功能吞咽困难，洼田饮水试验4级躯体移动左上肢肌力3级，右上肢肌力2级，双下肢肌力1级交流能力言语含糊排泄能力大便失禁高级健康评估维度五：风险评估VTE风险评估10分（高风险）Barthel指数评定0分（重度依赖）Braden压疮风险评估13分（中风险）跌倒（坠床）风险评估（低风险）营养风险筛查2002（NRS2002）4分（高风险）非计划性拔管留置3条管道:空肠管，尿管，中长导管（中风险）护理问题P1深静脉血栓形成（首优）P2排痰困难（首优）P3腹泻（中优）P4失禁性相关性皮炎（中优）P5潮湿相关性皮炎（中优）P6营养不良风险（次优）P1深静脉血栓形成D（诊断标准）E（相关因素）护理措施D1：双下肢、右前臂肢体肿胀D2：D二聚体4.32ug/mlD3：超声提示双下肢小腿肌间静脉血栓形成，右上肢腋静脉、肱静脉及贵要静脉导管植入术后：导管壁周边附壁血栓形成D4：VTE评估高风险E1：双下肢肌力1级，长期卧床E2：BMP40.75kg/m²（重度肥胖）E3：右上臂留置中长导管E4：糖尿病1.绝对卧床休息：告知患者及家属其极端重要性，取得配合，患肢严禁挤压、按摩、热敷，以免血栓脱落。2.正确体位:抬高患肢（注意：是抬高，不是垫高），使其高于心脏水平20-30cm以利于静脉回流，减轻肿胀,保持患肢外展、放松，避免在腘窝及小腿下单独垫硬枕，以免影响静脉回流。3.观察右上肢、双下肢的肿胀程度，皮温，颜色，感觉，疼痛及缺血的进展。4.密切监测呼吸、心率、血氧饱和度，床边备好急救设备（吸氧装置、吸痰器）。一旦出现PE疑似症状，立即启动急救流程，并通知医生。护理结局：后续彩超结果示：右侧小腿肌间静脉血栓形成、双侧下肢静脉超声未见明显血栓声像

住院期间未发生胸痛、呼吸困难等肺栓塞症状P2排痰困难D（诊断标准）E（相关因素）护理措施D1：咳嗽无力D2：痰液粘稠，呈黄白色稠状D3：痰鸣音D4：双肺上叶及下叶散在含气不全灶E1：脑干功能受损影响呼吸中枢E2:意识障碍致舌后坠和分泌物潴留E3：延髓麻痹致吞咽和咳嗽反射消失1.保持气道通畅：定时翻身、拍背，机械辅助排痰

2.及时清除口鼻腔分泌物，对咳嗽无力者严格按需吸痰。3.预防误吸：对于吞咽障碍者，严格口腔进食进水。护理结局：患者未出现呼吸困难、呛咳等症状，痰鸣音较前减少P3腹泻D（诊断标准）E（相关因素）护理措施D1：排便次数多，4-6次/dD2：布里斯托大便分型：7型（水状便）E1：使用美罗培南、利奈唑胺等消炎药E2：留置空肠管1.申请营养科、中医科、消化科会诊，重新调整患者肠内营养制剂，予以调节肠道菌群及止泻治疗（蒙脱石+易蒙停），完善难辨索状芽孢杆菌检测，必要时完善肠镜检查，热奄包治疗以行气消胀，日两次2.加强肛周皮肤护理，每次便后温水清理，吹干，外涂氧化锌药膏护理结局：布里斯托大便分型：5型（软便便），每日1次P4失禁性相关性皮炎D（诊断标准）E（相关因素）护理措施D1：双臀部肛周皮肤红斑，右侧臀部见多个散在浅表性皮肤破损，部分创面伴浆液性渗出D2：IAD2级E1：排便次数多，4-6次/dE2：布里斯托大便分型：7型（水状便）E3：移动能力障碍E4：低蛋白血症1.及时清理大便，保持床单位平整、干燥、无屑。2.申请营养科会诊，营养支持：保证充足的蛋白质和维生素C摄入。3.申请伤口造口专科会诊：生理盐水冲洗创面，用柔软毛巾轻轻拭干后使用皮肤护肤粉加皮肤保护膜，3-4次/日，或达克宁散3-4次/日，管理好大小便，保持肛周皮肤清洁干燥。护理结局：患者IAD1级