一例房间隔缺损封堵术后封堵器脱落再次手术-疑难病例讨论

疑难病例讨论

一例房间隔缺损封堵术后

封堵器脱落再次手术讨论授课人：XXX巡回护士：xx器械护士：xxxx年xx月xx日病情介绍患儿陈家辉、男、4岁10个月、体重13KG、身高96CM现病史：患者5天前在紫金县人民医院体检发现心脏杂音，查心脏彩超提示：房间隔缺损，房间隔中部回声失落，宽约11mm。三尖瓣轻度返流，肺动脉高压。辅助检查：心脏彩超：先天性心脏病房间隔缺损（继发孔型）。术前诊断：1.房间隔缺损(继发孔型)2.肺动脉高压(轻度)3.三尖瓣轻度关闭不全病情介绍手术方式：全麻下行经胸房间隔缺损封堵术入室时间：(2021-04-2409:40)出室时间：2021-04-2411:30术中诊断：1.房间隔缺损(继发孔型)2.肺动脉高压(轻度)3.三尖瓣轻度关闭不全手术名称：食道超声引导下经胸房间隔缺损封堵术

手术经过

在气管插管全麻后患者取头低位，右肩背部垫高20°，于09：40手术开始，取右锁骨下小切口入路经食道心脏彩超探查见房间隔继发孔型缺损，房间隔中部连续中断约20mm，主动脉根部近无残端，主动脉根部对侧残端5mm，心房顶部残端约5mm，上腔静脉侧残端约7mm，下腔静脉侧残端约11mm，心内膜垫侧残端8mm于胸骨旁右侧第四肋间作3cm弧形切口，膈神经前方1.5cm切开心包并悬吊，在右心房前外侧壁行双荷包缝合，体内注入肝素60mg，在荷包中央切开右心房，置入推送鞘管，取出鞘管内芯，经穿刺鞘管缓慢送入20号MallowMedical房缺封堵器，在食管超声引导下，将封堵器经房缺伸入左房，将左房侧封堵伞打开，并往回拉紧，固定于房缺左房侧，再打开右房侧伞。当封堵器夹住房间隔缺损缘后，先在食管超声检测下推拉封堵器，观察封堵器牢固，无分流，经超声监测封堵器位置及形态满意，未见明显残余分流，释放封堵器，撤出推送鞘管，结扎心房荷包缝线，缝合胸壁切口。术程顺利，患者心率、血压平稳，余11：30顺利送入儿科重症监护室。术后在儿科监护室抢救情况

病情变化情况：约13时35分时患儿呼吸机辅助通气下出现烦躁，颜面、口唇发绀，前胸、颈部、双侧脸颊、右侧眼眶迅速肿胀，有捻发感，伴心率减慢，约13时36分01秒，突发心跳骤停。抢救时间及措施：立即复苏囊加压通气，胸外按压，立即呼叫心脏外科医师，约30秒后恢复自主心率：63次/分，并逐渐升至185次/分左右，经皮血氧饱和度升至99%，继续呼吸机辅助通气。急查床旁胸片提示左侧气胸（左肺组织压缩约70%），左肺不张；右肺野散在斑片影，渗出性病变可能；心影周围弧条状透亮影，考虑纵隔积气，右下肺野重叠区透亮影，待排少量气胸；双侧颈部、胸壁及左侧腹壁皮下多发积气。心脏外科医师立即予左侧胸腔闭式引流。

复查床旁心脏彩超提示封堵器位置异常，考虑胸外心脏按压导致封堵器脱落，有体外循环下房间隔修补术手术指征向患者及家属交代病情及相关手术风险并发症，其表示理解明白，同意手术，联系手术室急诊行体外循环下房间隔缺损修补术。复查心脏彩超再次开胸拟行VSD术手术经过：患者15：40进入手术室，于15：55分开始手术；1.麻醉生效后，消毒，铺单，正中切口进胸，切开心包，悬吊、固定，肝素化。2.见右房、右室增大，主动脉及上下腔静脉插管，主动脉根部插灌注管，建立体外循环，转流降温，阻升主动脉，灌注心脏停跳液，心脏停跳满意。3.心内操作：切开右心房排出停跳液，见房间隔缺损（继发孔型）约2cm*1cm大小，可见20号MallowMedical封堵器一侧脱落，拆除封堵器，在取合适大小人工心脏补片，稍作修剪后以4-0prolene线连续缝合修补房间隔缺损。三尖瓣探查，可通过两横指半，复温，4-0滑线连续缝合右房切口，主动脉根部充分排气，开放循环，自动复跳，恢复窦性心律。并行辅助循环，足时，停转流，充分排气后,逐一拔除心脏插管。4.鱼精蛋白中和肝素，充分止血，清点器械敷料无误。置心包，纵膈引流管，逐层缝合各切口。5.于18：45分术毕，CPB36分钟，主动脉阻断10分钟。6.术毕一般情况良好，心率123次/分，窦性心律；血压110/48mmHg。1