第7章 妊娠期和哺乳期妇女用药

临床药学专题妊娠期和哺乳期妇女用药药动学特点·风险分级·临床用药原则2026年10月课程导览01妊娠期药动学特点母体生理改变与药物体内过程02药物对胎儿的影响胎盘转运机制与致畸敏感期03妊娠期用药风险分级FDA分级体系与PLLR新规04妊娠期临床用药原则分阶段管理与典型药物宜忌05哺乳期用药安全评估乳汁转运规律与L分级、RID指标06哺乳期常用药物选择安全药物清单与用药策略妊娠期药动学特点母体生理改变重塑药物体内过程吸收、分布、代谢、排泄四环节全面改变01妊娠期药物吸收与分布改变以孕激素主导的生理改变为切入点，说明口服吸收延缓与分布容积增大的机制吸收环节2项口服吸收延缓孕激素升高使胃酸分泌减少、胃排空延迟、肠蠕动减弱，药物达峰时间延长、峰浓度降低注射吸收减慢妊娠晚期下肢血液回流迟缓，皮下与肌肉注射吸收变慢，需快速起效者宜静脉给药分布环节2项分布容积增大血容量增加约35%，血浆容量增加约50%，药物浓度相对降低蛋白结合下降血清白蛋白降至非孕期的70%~80%，游离型药物增多，药效增强妊娠期药物代谢与排泄改变肝药酶活性与肾脏清除同步改变，给药方案需随之调整代谢与排泄双轨改变孕期药代动力学显著变化需调整给药方案代谢侧改变代谢增强孕激素浓度升高使肝微粒体羟化酶活性增加，苯妥英钠等药物羟化代谢明显加快肝脏负担加重雌激素水平升高致胆汁淤积，药物肝廓清减慢，应用肝毒性药物需格外谨慎排泄侧改变肾脏排泄加速肾血流量增加25%~50%，肾小球滤过率增加50%，经肾排泄药物消除加快特殊提醒肾功能不全时药物半衰期延长、血药浓度升高，需监测并调整剂量妊娠期药动学改变汇总四大环节的改变，共同导致孕期用药需

个体化调整环节关键变化临床影响吸收胃排空延迟、肠蠕动减弱口服吸收延缓，达峰时间延长分布血浆容量增加约

50%，白蛋白降至

70%~80%分布容积增大，游离药物增多代谢肝微粒体羟化酶活性增加苯妥英钠等药物代谢加快排泄肾血流量增加

25%~50%，滤过率增加

50%经肾排泄药物消除加快因环节改变详解吸收胃排空延迟、肠蠕动减弱，口服吸收延缓，达峰时间延长分布血浆容量增加约

50%，白蛋白降至

70%~80%，分布容积增大、游离药物增多代谢肝微粒体羟化酶活性增加，苯妥英钠等药物代谢加快排泄肾血流量增加

25%~50%、滤过率增

50%，经肾排泄药物消除加快药物对胎儿的影响胎盘不是绝对屏障转运机制与致畸敏感期决定风险高低02胎盘对药物的转运机制药物转运方式4项被动转运药物的主要转运方式，脂溶性高、分子量小、非解离型药物易通过胎盘载体转运包括主动转运与易化扩散，需借助膜上载体蛋白完成胞饮作用与膜孔转运大分子药物与部分小分子药物的转运途径屏障削弱胎盘屏障随妊娠进程逐渐削弱，感染、缺氧可进一步破坏屏障功能胎儿体内药动学与羊水循环分布特点药物入脐静脉后

60%~80%

血流进入肝脏，肝内分布较多；血脑屏障不健全，药物易进入中枢神经系统代谢特点胎儿肝药酶系统发育不成熟，对药物代谢能力有限排泄特点肾小球滤过率甚低，肾排泄药物功能极差，药物易在体内蓄积羊水肠道循环药物随胎儿尿液排入羊水，又被吞咽经消化道重吸收，循环往复加重蓄积药物致畸敏感期与典型后果妊娠4至10周

是致畸高敏期，用药风险最高妊娠阶段敏感程度典型后果着床前期（妊娠4周内）全或无胚胎死亡流产，或不受影响胚胎器官形成期（4~10周）致畸高敏期器官分化受阻，发生结构畸形胎儿期（11~12周后）敏感性减退影响生长发育与脏器功能典型案例妊娠

3至5月

沙立度胺可致肢体、耳、内脏畸形；妊娠

5月后

四环素可致牙齿黄染、骨生长障碍妊娠期用药风险分级分级体系是决策的量化标尺FDA五级分类与PLLR新规并行03FDA妊娠期五级风险分类危害程度从A到X依次递增，X级妊娠期禁用分级定义代表药物A对照研究未发现对胎儿危害常规剂量叶酸、甲状腺素B动物实验无风险，人类数据不足青霉素类、头孢菌素类C动物实验显示风险，缺乏人类数据阿昔洛韦、氟西汀D有明确胎儿风险证据苯妥英、部分化疗药物X明确致畸或流产风险，禁用异维A酸、利巴韦林从字母分级到PLLR新规单一字母分级过于简化，新规强调个体化评估传统五级字母分类过于简化，易被误读为绝对安全或绝对危险，PLLR新规转向个体化动态评估。史历史局限A/B/C/D/X分级过于简化易被误解为

绝对安全

或

绝对危险新PLLR新规替代时间2015年后，FDA以妊娠与哺乳期标示规则（PLLR）替代传统五级分类三部分结构风险概要、临床考虑、支持信息，逐项说明研究数据与局限关键变化取消字母分级，按孕周与剂量动态评估，并纳入哺乳期用药数据新旧体系对比与临床启示不存在完全安全的药物，个体化决策是核心新旧标示并存需并读理解，绝对安全不存在——个体化决策贯穿全程标示并存新旧两版同现部分药品说明书可能同时存在新旧两种标示，需并读理解绝对安全不存在A级也需限量即使A级药物（如叶酸）也需按推荐剂量使用，不可超量同药多级危害随条件变化药物的危害性可因用量、持续时间和妊娠阶段不同而具两个级别个体化决策医患共同决定结合孕周、基础疾病与替代方案，由医生与患者共同决定妊娠期临床用药原则原则先行，宜忌分明分阶段管理与典型药物选择04妊娠期用药六项基本原则权衡利弊、择优选用，是用药决策的出发点权衡利弊、择优选用——每一环节均以母婴安全为最高准则。明确指征有明确用药指征与适应证，既不滥用，也不有病不用。壹谨慎早期妊娠头

3个月

能不用则不用，可暂停者应暂停使用。贰严格控制注意孕周，严格掌握剂量与持续时间，病情控制后及时停药。叁单药优先能单独用药避免联合用药，优先选用结论肯定的成熟药物。肆择优选用多种药物疗效相仿时，选用对胎儿危害较小者。伍禁用致畸已肯定的致畸药物禁止使用，禁止妊娠试验性用药。陆按孕周分阶段用药策略分阶段管理，可最大限度降低用药风险备孕阶段备孕前3个月

即养成谨慎用药习惯慢性病患者应带药盒就医，提前更换孕期安全方案妊娠早期受精后半个月内属

全或无

阶段未发生流产者不必盲目终止妊娠；12周内

非必要不用药妊娠中晚期多数器官已形成，致畸风险降低神经系统与生殖系统持续发育，禁用药物仍严禁使用分娩期警惕药物相关风险镇痛药抑制新生儿呼吸、宫缩药引起血压升高、保胎药致平滑肌过度松弛妊娠期抗菌药与抗病毒药宜忌青霉素与头孢类相对安全，四环素与喹诺酮类禁用药物类别可用或慎用禁用青霉素类毒性小，对孕妇较安全—头孢菌素类尚无致畸报道，可酌情使用—大环内酯类可用于青霉素过敏者—磺胺类妊娠期慎用分娩前禁用四环素类—影响牙釉质与骨骼发育氨基糖苷类—耳毒性与肾毒性喹诺酮类—影响软骨与骨骼发育氯霉素—灰婴综合征风险利巴韦林—致畸与致死胎阿昔洛韦可用于疱疹病毒感染—妊娠期其他类别药物宜忌不同类别药物风险差异显著，需分类掌握抗结核用药分层可用：异烟肼、乙胺丁醇慎用：利福平抗真菌用药分层可用：制霉菌素、克霉唑慎用：伊曲康唑镇静催眠风险提示慎用：地西泮、苯巴比妥禁用：碳酸锂（可致心脏畸形与神经管缺陷）抗抑郁用药分层首选：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰（不增加畸形率）解热镇痛风险提示安全：小剂量阿司匹林、对乙酰氨基酚注意：吗啡、哌替啶不增加致畸率，但分娩时抑制新生儿呼吸明确禁用药物与备孕间隔停药间隔不足即备孕，将带来明确致畸风险经典致畸利巴韦林6个月男性不能备孕9个月女性需间隔海豹肢畸形沙利度胺3个月男女停药后备孕可致海豹肢畸形与内脏畸形中枢神经致畸维A酸类3个月口服停药1个月外用停药致中枢神经与心血管发育异常软骨发育异常沙星类1至3个月停药间隔诺氟沙星、左氧氟沙星致软骨与骨骼发育异常妊娠期中药禁忌中药并非绝对安全，活血破气之品妊娠期禁用忌活血破气6味桃仁红花三棱莪术益母草牛膝忌滑利攻下5味滑石冬葵子甘遂大戟芫花忌芳香渗透4味麝香丁香草果降香哺乳期用药安全评估乳汁转运有规律可循L分级与RID指标双维评估05药物进入乳汁的影响因素分分子量易进入分子量小于200的药物易进入乳汁；大于500不易通过。大分子胰岛素、肝素等大分子相对安全。合蛋白结合率游离浓度结合率高的药物游离浓度低。高结合华法林蛋白结合率98%，进入乳汁量少。溶脂溶性与电离度易入特征脂溶性高、电离度小、偏碱性的药物更易进入乳汁。量乳汁量哺乳量每次哺乳量影响婴儿实际摄入药量。初乳初乳量少使实际暴露更低。乳汁转运与消除规律5个半衰期后，约97%的药物从乳汁中消除乳汁中药物浓度随母体血药浓度变化，间隔与月龄决定哺乳安全窗口。转运方式被动扩散药物进入乳汁主要方式，与母亲血浆药物浓度密切相关。消除机制血药浓度下降乳汁中药物回流至母体血液，完成消除过程。消除时间哺乳安全间隔通常为2至3个半衰期，等待5个半衰期更为稳妥。婴儿因素早产儿代谢能力弱，间隔需延长至6至8小时。6个月以上婴儿可缩短至2至3小时。HaleL分级与RID安全阈值L分级与RID指标需结合使用，才能准确评估风险L分级与RID需结合使用，才能准确评估风险分级危险程度使用建议L1最安全尚无证据显示危害，可放心使用L2较安全轻微风险，证据尚不充分L3中等风险权衡利弊后必要时使用L4已显示危害谨慎使用L5禁忌显著风险，不建议使用RID相对婴儿剂量为婴儿每日从母乳摄入药量占母亲日剂量的百分比RID小于10%为公认安全阈值精神类药物要求小于5%哺乳期常用药物选择选对药，喂好奶安全药物清单与用药时机策略06哺乳期相对安全药物清单乳汁浓度低、RID低的药物，哺乳期可安全使用药物类别代表药物关键数据解热镇痛对乙酰氨基酚、布洛芬乳汁分泌量少，可继续哺乳青霉素类阿莫西林、氨苄西林渗透率约

0.1%~0.5%头孢菌素类头孢地尼、头孢克洛乳汁浓度低，无明显不良影响抗流感病毒奥司他韦母乳中含量很低免疫抑制剂硫唑嘌呤、他克莫司RID分别小于

1%

与

0.3%单克隆抗体利妥昔单抗RID约

0.007%~0.33%乳汁浓度低、RID低的药物，哺乳期可安全使用哺乳期应避免的药物耳毒性与骨髓抑制风险，是哺乳期用药的主要禁忌耳氨基糖苷类耳毒性如庆大霉素、链霉素，可影响儿童听力齿四环素类骨骼发育影响儿童牙齿和骨骼发育，哺乳期应避免血环磷酰胺血细胞减少乳汁中可检出，曾致婴儿中性粒细胞与白细胞减少变吗替麦考酚酯RID极大RID数据差异极大，为0.02%~83.3%，一般建议避免静可待因过度镇静个体代谢差异可致婴儿过度镇静，哺乳期不应使用禁化疗与放射性药物L5