外科学烧伤和冻伤医学课件

外科学：烧伤与冻伤病理·评估·复苏·创面·冻伤授课对象：医学生授课时间：2026年10月课程导览01烧伤总论与伤情评估病理生理基础，面积与深度判断02烧伤急救与复苏现场处置，抗休克补液方案03创面处理与并发症处理原则，感染与应激性溃疡04冻伤的诊治分级判断，快速复温与转送烧伤总论与伤情评估先看清伤情，才能谈救治从致伤因素到面积深度判断，建立评估框架01烧伤不只是皮肤损伤致伤因素热力、化学、电、放射，临床以热力烧伤最常见局部病理由内向外形成凝固坏死带、淤滞带与充血带，淤滞带的转归直接决定创面深度全身反应毛细血管通透性增高，血浆样液体外渗，有效循环血量下降，可致低血容量性休克九分法快速估计烧伤面积面积以占体表面积的百分数表示，只计Ⅱ度与Ⅲ度创面。中国九分法·体表烧伤面积分区部位占体表面积比例（%）头颈9双上肢18躯干27双下肢46占比低占比高11个9%加会阴1%，共100%手掌法：患者五指并拢，单手掌面积约为体表面积的1%，适用于小面积散在创面三度四分法判断烧伤深度分度损伤层次创面外观痛觉愈合Ⅰ度表皮层红斑、干燥有3至5天脱屑浅Ⅱ度真皮浅层水疱饱满、基底潮红剧痛1至2周深Ⅱ度真皮深层红白相间、基底微湿迟钝3至4周留瘢Ⅲ度全层皮肤焦痂、蜡白或炭化无需植皮判断关键深Ⅱ度与Ⅲ度是判断预后的关键分界，无痛觉的焦痂

提示全层坏死。严重程度分级与吸入伤分级评估烧伤严重度，识别气道损伤先于一切处置成人烧伤严重程度分级01轻度总面积

10%以下Ⅱ度烧伤，无休克与吸入性损伤02中度总面积

11%至30%，或Ⅲ度面积不足

10%03重度总面积

31%至50%，或Ⅲ度

11%至20%，或已休克、复合伤、中度吸入性损伤04特重度总面积

50%以上，或Ⅲ度

20%以上，或已有严重并发症吸入性损伤的识别线索01现场线索密闭空间燃烧、面颈部深度烧伤、鼻毛烧焦、碳末样痰02气道受累声音嘶哑、刺激性咳嗽、呼吸困难，提示需尽早气管切开或插管烧伤急救与液体复苏急救决定转归现场处置与补液公式，是挽救生命的关键02现场急救：先脱离再冷疗流动清水冲洗前臂创面场景1迅速脱离致伤源火焰烧伤就地卧倒翻滚，严禁奔跑呼救2化学烧伤处理大量清水持续冲洗，生石灰先刷除粉末再冲洗3冷疗10至20℃清水冲洗或浸泡，减轻疼痛并限制创面加深4创面覆盖清洁敷料覆盖，禁涂有色药物、牙膏等异物5镇静止痛与转运口服含盐饮料，尽快转送有救治条件单位补液公式与输注节奏时段补液量输注安排伤后前8小时计算总量的一半快速输入伤后后16小时剩余一半均匀输入第二个24小时晶体胶体量减半，基础水分2000ml均匀输入第一个24小时补液量1.5ml×

面积%×

体重(kg)+2000ml基础水分晶体:胶体=2:1特重度烧伤可调整为

1:1前8小时决定抗休克成败总量与速度同等重要复苏有效的五项监测指标补液过量警示：短时间内尿量骤增、肺部湿啰音、呼吸困难，提示循环负荷过重，须减慢速度尿量是最简便可靠的复苏终点五项监测指标尿量成人每小时30ml以上，婴幼儿每小时每公斤体重1ml以上，最可靠神志安静合作、无烦躁，提示脑灌注良好心率与血压成人收缩压维持90mmHg以上，心率低于每分钟120次末梢循环肢端温暖、毛细血管充盈时间短于2秒实验室血红蛋白与血细胞比容、血乳酸、血气分析动态观察休克期的渗出与回吸收48小时前后，是两个截然不同的风险窗口两大风险窗口：渗出期与回吸收期，补液策略须动态切换01阶段一渗出期渗出高峰：伤后

6至8小时，持续约

36至48小时典型表现：血液浓缩、低蛋白血症、低钠血症、低体温死亡风险最高，须保证补液通路畅通，避免长途转运02阶段二回吸收期启动时间：伤后

48至72小时，水肿逐渐消退，尿量增多大量液体回流入循环，心脏负荷骤增，须警惕

心力衰竭与肺水肿适当减慢补液速度，加强呼吸与循环监测创面处理与并发症创面是修复的主战场处理原则、覆盖时机与并发症识别并重03创面处理：清创与包扎清创通则：在镇痛或麻醉下剪除异物与已剥脱表皮，完整水疱可低位引流保留；外用可选磺胺嘧啶银等，注意过敏与肝肾毒性。清创通则方法选择取决于部位与深度，而非习惯包扎疗法适用四肢、躯干创面，小儿与门诊换药患者操作厚层敷料均匀加压，保持引流通畅，定期更换暴露疗法适用头面、会阴及大面积深度创面操作室温维持28至32℃，保持创面干燥结痂，减少细菌定植深度创面需尽早植皮尽早封闭创面，是降低感染与瘢痕的根本手段Ⅲ度创面伤后3至5天早期切痂并自体皮移植，是封闭创面最有效的手段深Ⅱ度创面削痂后覆盖，可减少瘢痕增生与关节功能障碍供皮区不足采用微粒皮移植、异体或异种皮、人工真皮分期覆盖功能部位优先手、关节等功能部位创面优先覆盖，并早期介入康复训练烧伤感染的识别与防控创面感染的征象与全身性感染的征象对照,及常见病原的防控措施常见病原防控措施金黄色葡萄球菌严格无菌操作铜绿假单胞菌早期肠道营养保护肠屏障鲍曼不动杆菌及真菌按药敏用药，尽早封闭创面常见病原与防控针对创面常见病原，采取针对性防控策略，阻断感染扩散。应激性溃疡与器官保护Curling溃疡3项重点病理基础严重烧伤后胃肠黏膜缺血、黏膜屏障受损临床特征伤后数日内出现无痛性上消化道出血或黑便防治要点早期进食或使用抑酸药物，及时纠正休克与缺氧急性呼吸功能不全与吸入性损伤、感染和补液过量有关急性肾损伤多继发于低血容量与肾毒性药物多器官功能障碍需动态监测与器官支持治疗冻伤的诊治低温损伤同样争分夺秒分级判断与快速复温，决定组织存留04低温如何冻伤组织冻伤的危险因素、好发部位与病理演变复温后

再灌注损伤

加重组织水肿与炎症反应致伤因素低温合并潮湿风速接触冷物局部血液循环障碍多因素叠加好发部位手指足趾耳廓鼻尖面颊末梢暴露区病理过程：细胞外冰晶形成→细胞内冰晶致细胞脱水死亡→微血管痉挛与血栓形成冻伤四度分级判断冻伤分级越高，组织丢失风险越大分度损伤范围局部表现预后Ⅰ度表皮苍白后红肿、麻木刺痛数日脱屑愈合Ⅱ度表皮及真皮水疱、疱液清亮2至3周愈合，少有瘢痕Ⅲ度皮肤全层及皮下血性水疱、皮肤坏死瘢痕愈合，可留功能障碍Ⅳ度深部组织含骨组织发黑、干性坏疽常需截肢早期分度常偏轻，需在复温后

动态复核。快速复温是救治核心水浴复温是处理冻伤的关键步骤，需严格遵循操作规范并规避常见禁忌，以确保安全有效。操作要点4项迅速脱离寒冷环境，脱去湿衣与饰物，全身保暖快速复温：40至42℃

温水浸泡

15至30分钟，至组织软化、肤色转红复温过程疼痛剧烈，可给予镇痛药物保护创面，抬高患肢，减少活动禁忌禁止揉搓按摩、雪搓、火烤、干热与局部热水袋加温冻伤的药物治疗与预防防寒防潮湿，避免鞋袜过紧影响血运高寒作业