VTE防治护理小组工作手册

VTE防治护理小组工作手册组织·流程·质量·制度2026手册导览01组织架构与职责明确小组构成与岗位分工02防治护理流程评估预防追踪规范操作03质量监控与培训督导评价考核能力提升04制度文书规范标准文件表单落地执行01小组组织架构与职责人人有责，层层落实防治小组人员构成与分工护士长牵头，三级岗位各司其职。跨科联络吸纳血管外科、呼吸科骨干护士担任联络员，承担疑难病例会诊衔接成员固定成员相对固定，便于责任延续与业务熟练；人员变动时须履行交接手续三级岗位分工护士长统筹协调、资源调配责任组长病区筛查、预防措施督导、数据汇总临床护士落实具体评估与干预各岗位核心职责划分护士长组织病例讨论，协调多学科会诊沟通主持审核改进措施落地责任组长核查高危患者评估覆盖率，保障评估到位抽查预防措施落实，登记问题台账临床护士承担入院评估，动态复评风险执行预防措施，同步开展健康宣教联络员会诊请求发出后

2小时内对接专科转交资料并持续跟踪反馈班次衔接与责任交接交班必交三项风险等级当前安全状态已采取措施处置进展记录下一班待办未完成事项清单接班当场复核评估有疑问立即复核，不留模糊信息夜班应急疑似血栓症状报告值班医生并启动应急流程书面记录记录症状出现时间与处理经过责任闭环签名确认交接记录双方签名责任连续确保护理责任链条完整02临床防治护理流程评估先行，预防为主，追踪到底入院VTE风险评估时机评估结果与预防措施同步记录，保证可追溯。1时机01首次评估入院当班内入院当班内完成结果记入评估表2时机02评估内容六项核查年龄、卧床时间、既往血栓病史手术创伤、肿瘤、心衰3时机03动态复评持续关注病情较大变化、术后、转科时复评高危患者按规定频次复评低危患者随病情进展及时更新风险分级与预防策略选择Ⅰ风险分级·一级低危基础预防+健康教育，具体为早期活动、合理补液。实施要点基础预防Ⅱ风险分级·二级中危叠加物理预防，选用梯度压力袜或间歇充气加压装置。实施要点物理预防Ⅲ风险分级·三级高危无禁忌前提下联合药物预防，并加强观察。实施要点药物+观察Ⅳ风险分级·特殊状态出血/抗凝中须与医生确认后再定方案，不擅自停药或加药。操作提醒遵医嘱基础预防护理要点依靠护士督促与患者配合即可完成。核心目标：促进下肢静脉回流，无需特殊设备四项操作早活动尽早下床或床上活动，踝泵运动每小时数次保循环适度饮水，避免血液黏稠选通路避免下肢深静脉穿刺，输液优先上肢勤照护定时翻身、抬高下肢，避免长时间压迫腘窝物理预防装置规范使用梯度压力袜晨起未下床时测量腿围、选配合适型号穿戴保持平整无卷边，每日检查皮肤状况间歇充气加压装置按医嘱设定压力与时间，治疗中观察耐受情况暂停时评估下肢皮肤与末梢循环禁忌核查已确诊深静脉血栓、下肢严重水肿或皮肤破损者禁用或慎用使用前须核对禁忌并记录药物预防的护理配合规范注射操作要点低分子肝素等抗凝药物按医嘱定时皮下注射，注射部位轮换以减少局部硬结。严密观察重点监测注射后观察有无瘀斑、血肿及牙龈出血等异常；用药期间关注有无黑便、血尿或突发头痛等出血征象。异常处置应急流程发现异常立即报告医生并暂停该部位注射。护士不自行调整剂量与疗程，停药时机以医生评估为准，相关观察结果记录于护理记录。术后与产后重点人群管理三类重点人群重点人群骨科大手术、腹部大手术、产后患者，纳入重点人群管理。术后患者预防血栓麻醉清醒后即指导踝泵运动与早期下床，按医嘱落实物理或药物预防。产后产妇循序活动鼓励循序渐进活动，避免长期制动。每日评估检查要点责任护士检查双下肢周径、皮温与按压痛。危险信号立即处置出现单侧肿胀、疼痛或呼吸困难时警惕肺栓塞，立即启动应急预案，禁单独转运。下肢症状识别与应急处理识别四信号任一出现即启动疑似处置单侧肢体肿胀、局部疼痛或压痛、皮温升高、浅静脉扩张——任一出现即启动疑似处置。疑似处置明确操作步骤01嘱患者卧床制动，抬高患肢02禁忌按摩与热敷03报告医生，配合影像学检查肺栓塞警戒高度警惕·立即处置突发胸痛、咯血、呼吸困难时，高度警惕肺栓塞立即平卧、吸氧、通知抢救团队，途中避免用力活动出院指导与随访追踪出院宣教三确认：用药方法、观察要点、复诊时间——口头讲解+书面资料，重要事项由患者或家属复述确认。居家自我管理继续踝泵运动、适度活动；久坐久卧时定时起身活动下肢。随访闭环责任护士按规定随访高危患者→了解用药依从性与症状变化→发现异常指导及时就医→结果归档备查。出院不是终点——三确认、两行动、一闭环，让预防延续到居家。03质量监控与培训管理以查促改，以训提能质控指标与数据采集责任组长按月汇总，来源锁定评估表、护理记录、不良事件报告，每项指标可溯源。口径统一，不凭记忆估算；异常波动时逐份核查原始记录，避免数据失真影响改进判断。评估覆盖率指标定义应评患者中已完成评估的比例评估完成情况是防控的第一道关口预防措施执行率指标定义已落实预防措施占应预防患者的比例措施落地是降低风险的关键环节高危动态复评率指标定义高危患者按节点完成复评的比例动态复评保障风险持续受控VTE发生率指标定义统计期内新发VTE病例占比发生率是防控成效的最终检验督导检查流程与频次三级督导，频次分明责任组长班班督导，重点核查高危患者预防措施是否到位护士长每周抽查，主持床旁查房护理部按季度组织专项督查责任组长检查方式多维度检查现场查看+记录核对+护士提问查房核心原则避免只看文书现场核查问题闭环当场反馈结果当场反馈责任人书面整改重大问题连同整改建议书面送达科室限期复查限定时限复查闭环管理问题整改与闭环管理问题→对策现状督导发现问题仅口头反馈易遗漏、难追踪对策全部纳入整改台账逐项明确：问题描述、原因分析、整改措施、责任人、完成时限分级处置与闭环销号简单问题立行立改流程缺陷流程或系统缺陷：小组专题讨论，修订流程整改完成督导人复核确认销号未按时完成继续跟踪月度复盘每月通报整改进度，防止同类问题反复出现分层培训计划与开展三层对象，内容各有侧重新入职护士基础培训评估表填写掌握入院评估与风险评估表格的规范填写基础预防操作掌握手卫生、标准预防等基础操作责任护士专业提升风险分级对患者风险等级准确判断与动态调整装置使用熟练使用各类预防装置并规范维护症状识别及时发现并识别早期感染症状责任组长管理赋能质量控制监督护理质量与规范执行情况数据统计汇总分析预防措施落实数据带教能力承担低年资护士的临床带教任务考核评价与结果运用形成以评促改、以改提能的良性循环。考核方式考核方式：理论测试+技能操作必考

评估表填写准确率

与

装置操作规范度。结果运用结果运用：挂钩岗位胜任评价、评优推荐不达标：再培训+限期补考质控指标：纳入个人绩效评价改善突出者：给予表彰不良事件报告与持续改进当班护士按医院不良事件制度及时上报，不得迟报、漏报。不良事件报告与改进须恪守四项准则：上报不迟漏、归因不归人、结论必转化、改进必追踪，环环相扣形成闭环。归因不归人多角度查找从流程、培训、沟通多角度查找原因聚焦系统因素避免简单归咎个人结论必转化输出改进载体转化为流程修订、培训重点或警示案例小组共享学习在小组内共享学习改进必追踪追踪改进效果对已采取的改进措施追踪效果持续改进非一次确保持续改进而非一次性处理对已采取的改进措施追踪效果，确保持续改进而非一次性处理。04制度与文书规范制度管人，文书留痕制度文件体系与分类管理类制度明确小组职责界定各岗位责任边界，责任到人、运行有据。建立运行机制规范议事、协作与日常工作流程，保障机制顺畅。分类管理技术类规范规定评估标准明确评估流程与方法，统一衡量尺度与判定口径。规定预防与操作标准统一预防措施与操作规范，实现同质化管理与执行。分类管理记录类文书用于过程记录如实记录执行过程与关键环节，保证全程可查证。用于过程留痕留存完整工作痕迹，为追溯与查证提供书面依据。分类管理评估表与预防措施记录单评估表逐项勾选、签名、标注评估时间，得分与分级结论清晰可读。培训要点：评估表逐项勾选、签名、标注评估时间，得分与分级结论清晰可读。填写与护理实际同步：不提前记录、不事后补记，内容修改采用规范方式并签名。核心结论：表单随病历保存，作为质控核查与不良事件追溯的原始依据。评估表勾选评估表逐项勾选，不遗漏任一评估条目签名签名并标注评估时间，责任到人清晰得分与分级结论清晰可读，便于质控核查预防措施记录单同步预防措施记录单：同步登记基础、物理、药物预防的落实情况实时填写与护理实际同步：不提前记录、不事后补记规范内容修改采用规范方式并签名，确保记录可追溯健康宣教与知情同意文书知情告知知情同意物理或药物预防前，按医院要求完成告知并签字。统一宣教单标准模板涵盖VTE危害、预防配合、居家注意事项。宣教后由患者或家属确认。记录三要素记录规范记录时间、方式、接受程度；理解能力受限者须重复告知。文书用语通俗清晰，避免专业术语堆砌影响患者理解。制度版本管理与落实督查制度不能止于文本，落地靠每一步日常动作。