《内科学》课件-1.消化性溃疡

消化性溃疡学习目标：病因和发病机制临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗消化性溃疡定义与概述消化性溃疡：主要指发生在胃和十二指肠的溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU），因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。消化性溃疡是人类的常见病，临床上十二指肠溃疡较胃溃疡多见。两者之比约为2-3:1。十二指肠溃疡好发于青壮年，胃溃疡多见于中老年，男性患病多于女性。消化性溃疡消化性溃疡病因与发病机制胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调所导致病因消化性溃疡

自身防御因素侵袭因素黏液/碳酸氢盐屏障胃酸黏膜屏障胃蛋白酶黏膜血流量幽门螺杆菌细胞更新NSAIDs前列腺素酒精、吸烟、应激等表皮生长因子炎症、自由基胃、十二指肠黏膜自身防御与侵袭因素病因与发病机制01Hp感染消化性溃疡本病患者的Hp检出率显著高于普通人群，DU和GU患者的检出率分别约为90%-100%和80%-90%。成功根除Hp后愈合的溃疡复发率显著降低，在5%以下，而用常规抑酸治疗后愈合的溃疡年复发率为50%-70%。病因与发病机制01Hp感染消化性溃疡病因与发病机制02药物消化性溃疡长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等的患者可以发生溃疡。03胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是胃酸-胃蛋白酶对黏膜的自身消化所致。无酸无溃疡病理消化性溃疡典型的GU85％发生于胃窦小弯和胃角；DU95％在球部，少数发生于十二指肠降段、水平段（球后溃疡）。同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡；胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡；直径大于2cm的溃疡称巨大溃疡。溃疡发展损伤血管导致上消化道出血。溃疡穿破浆膜层则引起穿孔。当溃疡愈合瘢痕形成并收缩时可以使幽门狭窄导致幽门梗阻。临床表现体征症状1.上腹部疼痛：是消化性溃疡的主要症状。典型的消化性溃疡疼痛特点：①慢性病程，病程可达数年甚至数十年；②周期性发作，发作与缓解交替出现，以秋冬和冬春之交发作多见，可因精神情绪不良或过劳而诱发；③节律性疼痛，GU是进食-疼痛-缓解（餐后痛）；DU是疼痛-进食-缓解（空腹痛），约半数DU患者可出现夜间痛。当出现并发症时，疼痛的性质和规律可发生改变。2.其他表现：部分患者可伴有饱胀、嗳气、反酸等消化不良症状。消化性溃疡

发作时剑突下可有局限性压痛，缓解后无明显体征。进食后胃酸分泌增加+胃排空延迟进食后中和胃酸并覆盖溃疡面临床表现消化性溃疡

胃溃疡（Gastriculcer-GU）十二指肠溃疡（Duodenalulcer-DU）疼痛的部位剑突下剑突下偏右疼痛的时间常在餐后约0.5-1h发生，经1～2h后逐渐缓解常在两餐之间，至下次进餐后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛，部分病人于午夜发生，称夜间痛疼痛的性质多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感疼痛的节律性进食-疼痛-缓解疼痛-进食-缓解并发症消化性溃疡

消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道出血最常见的病因。出血引起的临床表现取决于出血的速度和量，轻者仅表现为黑粪、呕血，重者可出现周围循环衰竭，甚至低血容量性休克。上消化道出血并发症消化性溃疡

急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。穿孔后胃肠道的内容物渗入腹腔而引起急性弥漫性腹膜炎：主要表现为突发的剧烈腹痛，多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌强直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音界缩小或消失，部分病人出现休克。透视发现膈下有游离气体。穿孔并发症消化性溃疡

主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。分水肿型幽门和瘢痕型幽门梗阻。临床表现：上腹饱胀不适，餐后加重，反复大量呕吐，呕吐物为发酵宿食，大量呕吐后症状可以缓解。严重频繁呕吐可致脱水和低钾低氯性碱中毒，常继发营养不良。体检：胃型、胃蠕动波、振水音。幽门梗阻并发症消化性溃疡

少数胃溃疡可癌变，癌变率在1%左右；十二指肠溃疡至今无癌变报道。对长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈，粪便隐血试验持续阳性者，应警惕癌变。癌变消化性溃疡胃镜及胃粘膜活组织检查X线钡餐检查溃疡的直接征象为龛影，间接征象为局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等。辅助检查胃镜是消化性溃疡诊断的首选和主要方法，其目的在于：①确定有无病变、部位及分期；②鉴别良、恶性溃疡；③治疗效果的评价；④对合并出血者给予止血治疗。消化性溃疡幽门螺杆菌检测1.非侵入性方法：常用13C或14C尿素呼气试验，为“金标准”方法之一。2.侵入性方法：需通过胃镜取黏膜活组织进行检测，包括快速尿素酶试验、组织学检查和Hp培养。其中胃黏膜切片染色镜检，也是“金标准”方法之一。辅助检查消化性溃疡辅助检查消化性溃疡诊断和鉴别诊断（诊断）①有引起本病的病因；②具有典型的慢性、周期性和节律性上腹部疼痛；③上腹部可有局限性压痛；④胃镜及活组织检查可明确诊断，X线钡餐检查发现龛影也有确诊价值。消化性溃疡一般治疗目的：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、防止复发、防止并发症。劳逸结合，尽量减少情绪激动和精神应激；饮食规律，定时进餐，细嚼慢咽，注意营养，避免烟酒及其他刺激性食物；避免应用NSAIDs等致溃疡药物。治疗消化性溃疡药物治疗可分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃黏膜的药物两大类，常与根除幽门螺杆菌治疗配合使用。治疗药物种类常用药物不良反应Ｈ２受体拮抗剂

Ｈ２RA（阻止组胺及H2受体相结合）西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁偶有精神异常、性功能紊乱一过性肝损害、头痛腹泻、皮疹等质子泵抑制剂PPI（抑制H+-K+-ATP酶，壁细胞内的H+不能向胃腔转移，抑制胃酸分泌）奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑头晕荨麻疹、皮疹、瘙痒及头痛等偶有头痛和腹泻抑制胃酸药物PPI的抑酸效果更强且持久，是根治Hp治疗中最常用的基础药物消化性溃疡药物治疗可分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃黏膜的药物两大类，常与根除幽门螺杆菌治疗配合使用。治疗药物种类常用药物不良反应硫糖铝硫糖铝便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡胶体铋枸橼酸铋钾舌苔发黑、便秘、粪便呈黑色、神经毒性保护胃黏膜药物消化性溃疡根除Hp治疗根除Hp不仅能促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发。目前临床上多采用四联治疗方案，即除了选用两种抗生素外，再加上PPI和铋剂。治疗消化性溃疡根除Hp治疗治疗消化性溃疡根除Hp治疗治疗消化性溃疡手术治疗①大量出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时；②急性穿孔、慢性穿透溃疡；③瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效者；④GU