老年人CKD患者安全目标管理方案

老年人CKD患者安全目标管理方案诊断评估·安全目标·用药安全·风险转诊汇报日期2026年内容导览01认知基准流行病学特点与诊断评估体系02安全目标血压血糖分层管理与达标策略03实践落地核心药物方案与用药安全调整04延伸背书风险预测模型与转诊透析时机认知基准先看清疾病全貌，再谈管理老年CKD漏诊率高，认知先行01老年CKD高患病低知晓老年CKD是临床最常见的慢性病之一，却长期被低估1.52亿中国CKD患者占全球19.3%26.3%65岁以上患病率80岁以上超40%超60%老年CKD整体漏诊率知晓率仅约10%漏诊核心原因：依赖血肌酐绝对值判断，忽视增龄导致肌肉量减少、肌酐生成下降的生理特点。增龄生理变化：30岁后eGFR每年下降约0.75ml/(min·1.73m²)，80岁生理eGFR下降约30%。老年CKD四大临床特殊性照搬中青年方案易致过度治疗或干预不足生理基础特殊肾脏退行性改变，肾储备功能显著降低轻微感染、手术、药物刺激即可诱发急性肾损伤病因构成不同超70%继发超过

70%

继发于代谢性疾病和血管病变前三位：糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾动脉粥样硬化临床表现不典型早期仅表现为乏力、纳差、体力下降易被误认为衰老或共病症状掩盖共病与多重用药突出75岁以上患者平均合并

4.2

种慢性疾病超

60%

同时服用

5种以上药物诊断标准与肾功能评估老年肾功能评估需联合胱抑素C，避免肌酐误导诊断标准与评估诊断标准参照2024KDIGO（1B级）：肾脏结构或功能异常持续超过

3个月，UACR＞30mg/g或eGFR＜60ml/(min·1.73m²)推荐采用

CKD-EPI公式联合血清肌酐与胱抑素C（cr-cyst）估算eGFR（1B级）胱抑素C受肌肉量影响小，在老年及肌少症人群中准确性更高，与心血管病死率线性关系更强蛋白尿分层与筛查采用

24h尿白蛋白肌酐比（ACR）或尿白蛋白排泄率（AER）对蛋白尿分层（1B级）筛查频率：65-74岁每1-2年1次，75岁以上

每年1次，高风险人群每年至少1次分期分层与综合评估分期不能只看实验室指标，须整合临床表型分期范围ml/(min·1.73m²)G1≥90G260-89G3a45-59G3b30-44G415-29G5＜15分级范围mg/gA1＜30A230-300A3＞300年龄校正分期：75-84岁人群eGFR＜

55ml/(min·1.73m²)才纳入CKD，85岁以上放宽至＜

50衰弱程度与CKD分期正相关，CKD5期老年患者重度衰弱比例可达

13.8%多维评估工具衰弱评估：Fried量表营养评估：MNA-SF认知评估：MMSE或MoCA心血管风险分层安全目标目标不是越低越好分层设定，避免一刀切02血压分层安全目标目标不是越低越好，需按年龄与耐受度分层6565-79岁CKD患者控制目标＜

140/90mmHg伴白蛋白尿降至

130/80mmHg左右8080岁及以上CKD患者控制目标＜

150/90mmHg能耐受时可进一步降至＜140/90mmHg普普通非透析CKD患者控制目标血压＜

130/80mmHg条件允许耐受良好且肾功能稳定者收缩压可降至

120mmHg血压监测与波动管理收缩压高、脉压差大、变异性大是老年CKD血压三特点家庭血压监测与24h动态血压监测结合，是老年CKD精准评估的关键。血压特点与监测方式临床特征高度重视收缩压升高、脉压差增大及血压变异性大的临床特征精准评估常规结合家庭血压监测与24h动态血压监测精准评估病因排查难治性高血压应排查肾血管性因素家庭血压监测24h动态血压监测监测频次与用药管理监测频次建议每日早晚各测1次血压，记录波动情况供复诊参考控盐管理每日钠摄入低于2g（约5g盐），不擅自停药、减药血糖安全目标设定老年患者控糖宜适度放宽，防低血糖优先糖化血红蛋白目标大多数患者＜7.0%老年及低血糖风险高者可放宽至

7.0%-8.0%空腹与餐后血糖目标空腹4.4-7.0mmol/L餐后2小时＜10.0mmol/L监测与获益监测频率糖尿病患者每

3个月

检测糖化血红蛋白1次临床获益优化血糖管理可降低CKD风险或延缓其进展降糖药物肾安全分层选药先看eGFR，避开低血糖与蓄积风险五类药物·按肾功能分层归位从CKD一线首选到终末期需减量，逐档避开蓄积与低血糖风险5类SGLT2i降糖同时护肾降蛋白，指南强力推荐，CKD治疗一线选择GLP-1RAeGFR≥15

可用，兼具减重、降尿蛋白获益利格列汀唯一无需调整肾剂量的DPP-4抑制剂，全分期安全二甲双胍eGFR＜30

停用，避免乳酸酸中毒胰岛素、磺脲类促泌剂终末期肾病需减量，重点防范低血糖实践落地多靶点联合，安全为先药物方案与剂量调整并重03三基石联合药物治疗多靶点联合成为CKD治疗新常态2026版指南构建以

RASI、SGLT2i、nsMRA

为基石的联合药物治疗体系基石一RASI（ACEI/ARB）UACR＞300mg/g推荐使用（1b级）eGFR＜30仍具肾保护作用，不建议停药基石二SGLT2i跨越降糖的护肾基石建议在RASI基础上联合使用基石三nsMRA抗炎抗纤新锐推荐与RASI、SGLT2i联合实现心肾双重获益ERASGLT2i扩大护肾适应证无论是否合并糖尿病，eGFR≥20即可获益护肾适应证全面扩大：三大场景强推SGLT2i，全程持续获益适三大适应证3项不限于糖尿病eGFR≥20

且UACR≥200mg/g，强推使用SGLT2i（1a级）合并心力衰竭无论尿蛋白水平如何，强推使用（1a级）启动后持续使用一旦启动，即使eGFR＜

20，建议继续使用直至不耐受或透析用药安全要点治疗前评估使用前评估血容量、血压及泌尿生殖道感染风险治疗中监测注意监测泌尿感染、酮症与血容量，避免与利尿剂联用致低血压nsMRA与ERA应用要点靶向抗炎抗纤，难治性蛋白尿的新武器适nsMRA：适用人群与联合策略强推人群：eGFR≥25、血钾正常、UACR≥30mg/g

伴2型糖尿病（1a级）拓展非糖尿病且持续蛋白尿的CKD患者同样获益（1a/1b级）联合策略：与RASI、SGLT2i联合使用，实现早期心肾双重获益监测要求：定期监测血钾，警惕高钾血症或GFR可逆性下降位ERA：适用人群与定位适用人群：RASI最大可耐受剂量后仍持续蛋白尿者定位临床定位：降蛋白新武器RASI剂量调整原则小剂量起始，缓慢滴定，密切监测遵照护，稳妥滴定——以耐受与安全为前提推进剂量起始与滴定3项初始剂量常规剂量的1/4-1/2，逐步滴定至耐受剂量eGFR30-59ACEI/ARB剂量减半；eGFR＜45宜从小剂量开始eGFR＜30慎用，需严密监测血钾与肌酐监测与停药用药初期或加量后1-4周评估肾功能并测量血钾血肌酐升高

＜30%谨慎使用；超过30%建议减量或停药血钾＞5.4mmol/L立即停药警惕肾脏不适当用药我国老年住院患者肾脏不适当用药发生率达50.27%用药类别药物调整要点避免慎用类非甾体抗炎药（NSAIDs）、氨基糖苷类、万古霉素、含马兜铃酸中药、造影剂按肾功能调整或避免使用心血管类索他洛尔、噻嗪类利尿剂、螺内酯索他洛尔：CrCl30-60减半且最高160mg，CrCl<10避免使用；噻嗪类：降压效果差，以小剂量袢利尿剂替代；螺内酯：增加高钾风险代谢类苯溴马隆、别嘌醇、秋水仙碱均按肾功能调量；血尿酸不宜低于

180μmol/L肾性贫血安全管理诊断从严，启动从早，目标有上限达标有上限，安全是前提——Hb110-130g/L

为管理靶心诊断与启动3项诊断标准男性Hb＜130g/L，女性Hb＜120g/L启动治疗当Hb＜100g/L时应启动贫血治疗ESA或HIF-PHIHb＜110g/L启动目标与铁剂4项目标维持110-130g/L，不宜超过130g/L风险警示过高升高血栓与心血管风险铁剂启动铁蛋白＜100μg/L且TSAT＜40%，或铁蛋白100-300μg/L且TSAT＜25%给药路径首选口服，无效改静脉营养与运动个体化方案摒弃统一限制，营养与运动均需个体化营养与运动的个体化调整，需按肾功能状态与身体耐受能力同步推进。营养处方蛋白质肾功能稳定者

0.8-1.0g/kg/d，营养不良或衰弱者提至

1.0-1.2g/kg/d，联合α-酮酸制剂限磷限制磷摄入

＜800mg/d，优先选择天然低磷食物运动处方有氧每周

5

次、每次

30

分钟中等强度，搭配每周

2

次力量训练衰弱从被动康复训练逐步过渡到主动运动延伸背书算未来，才能管当下风险分层指导转诊决策04KFRE风险预测与转诊从看现在到算未来，量化风险指导决策推荐

KFRE肾衰竭风险预测模型

用于CKD3-5期患者，评估肾衰竭绝对风险。风险阈值临床决策5年风险

＞

3%-5%需转诊至肾脏专科5年风险

＞

10%启动多学科治疗2年风险

＞

40%需准备肾脏替代治疗，建立血管通路尿白蛋白持续升高或eGFR持续下降、eGFR＜30应转诊肾脏病专科评估老年CKD患者是

AKI高危群体，合并肿瘤接受化疗或免疫检查点抑制剂显著增加AKI风险。透析时机与紧急指征把握透析时机，既不提前也不延误一般指征1项临床表现与体征有尿毒症临床表现和体征，eGFR下降至5-8ml/(min·1.73m²)时开始透析治疗紧急透析指征4项高钾血症药物不能控制，血钾＞6.5mmol/L水钠潴留少尿无尿、高度水肿伴心力衰竭、肺水肿、高血压严重代谢性酸中毒药物难以纠正的酸碱失衡状态尿毒症并发症并发尿毒症性心包炎、胸膜炎或中枢神经系统症状多学科协作与终身预防CKD防治从被动疾病管理转向主动健康维护构建多学科协作网络，将肾脏健康管理融入老年医疗全过程—多学科协作与终身预防多学科协作模式建立肾内科、老年科、营养科、心理科