慢性肾脏病管理中的多学科协作模式

慢性肾脏病管理中的多学科协作模式协作·分工·流程·循证肾脏病专题汇报汇报人肾内科日期2026年09月课程导览01为何需要协作疾病负担与单科管理困境02谁来协作团队构成与角色分工03如何协作协作流程与模式优化04协作成效临床实践与疗效证据05前沿与展望指南更新与全程管理新范式为何需要协作单科作战已难应对多系统共病从疾病负担到管理困境，协作是必然选择01CKD疾病负担与知晓率困境慢性肾脏病已成为全球重大公共卫生挑战疾病负担流行病学负担中国CKD患者超

1亿

人每10个成年人中约1人肾脏已受损全球约

7.88亿

成人受困扰总患病率高达七分之一严峻挑战庞大的患者基数背后，是不到十分之一的知晓率与不断年轻化的发病趋势，防治关口亟需前移。我国成人8.2%~10.8%管理困境知晓率

仅10%约9成患者不自知多病共存肥胖、高血糖、高尿酸、高血压互为风险因素且相互影响年轻化趋势进展为肾衰竭将带来沉重的家庭与社会负担单科管理面临三重局限“传统分科而治模式的三类结构性缺陷”由此普遍出现“会诊归档、治疗照旧”的现象，传统分科而治模式已难以满足临床需求。协作流程碎片化会诊多为被动响应式，出现难治性高血压、急性肾损伤等严重并发症时才启动，缺乏早期患者主动筛查。评估维度单一化分期以eGFR和尿白蛋白肌酐比为核心，未纳入营养状态、生活质量、心理社会因素等综合指标。责任主体模糊化会诊意见多停留在建议层面，缺乏明确的后续执行责任人与效果追踪机制。多学科协作已成全球共识从单病种治疗转向以患者为中心的综合管理MDT多学科协作已成全球共识全球共识01全球决议2025年5月

世界卫生大会正式批准全球首个肾脏健康决议，将肾脏病列为全球优先关注的重大非传染性疾病02多系统并发症CKD常合并心血管疾病、糖尿病、营养不良等多系统并发症，单一科室难以全面评估患者整体状况03MDT团队整合肾内科、心血管科、内分泌科、营养科、药剂科、护理部、康复科、心理科等专业力量，构建以患者为中心的全程管理体系04指南推荐中国指南推荐理想团队应包括执业医师、CKD教育护士、公共卫生医师、营养师、患者及其家属推荐等级1A谁来协作让每个学科都找到自己的位置核心学科与支持学科各司其职02核心学科与支持学科分工让每个学科都找到自己的位置核心决策与专项支持互补，形成完整团队结构核心学科3个科室肾内科、心血管科、内分泌科负责疾病诊断、分期判断与主要治疗方案制定支持学科5个科室营养科制定CKD分期特异性饮食方案药剂科用药审核，规避肾毒性药物暴露心理科针对透析前患者实施焦虑干预护理部建立医院-社区-家庭随访网络康复医学科提供专项支持关键角色职责拆解联合查房机制肾内科与心内科

每周联合查房，共同制定降压、强心、利尿等用药方案肾内科医生主导肾功能评估与透析方案制定心内科医生评估心血管风险，调整降压、抗凝药物内分泌科医生调节内分泌水平，控制血糖、血脂等代谢指标营养师根据肾功能调整饮食，控制蛋白质、磷摄入临床药师开展多重用药审查，指导合理用药康复师制定运动计划，如散步、太极团队组建的实践样态齐鲁二院肾脏多学科创新医学中心由5大核心学科、3大研究院所和1个SCI期刊编辑部组成肾脏内科（含血液净化中心）泌尿外科肾移植科内分泌代谢科基因与免疫治疗中心实现临床医学与基础医学、内科学与外科学、临床诊疗与科研创新的深度融合武汉大学中南医院肾脏病与移植多学科协作组106位专家受聘加入专家委员会跨学科交流病情、共享经验借助信息化系统实现长期规范随访如何协作把会诊建议变成可追踪的行动从主动筛查到动态反馈的闭环03构建协作闭环流程将MDT介入节点前移至CKD1-2期①

主动筛查对早期患者主动识别与干预，不再等待严重并发症出现②

联合评估多学科共同评估病情，纳入营养、心理、生活质量等综合指标④

动态反馈明确执行责任人与效果追踪机制，避免方案落空③

分期定策综合各学科意见，制定个体化诊疗与管理方案形成早筛查、早干预的闭环管理路径协作闭环三维度四阶段优化模式从形式协作走向深度整合01学科维度明确核心学科与支持学科的职责分工避免责任交叉或空缺02流程维度设计主动筛查—联合评估—分期定策—动态反馈的闭环介入节点前移03技术维度依托电子病历系统搭建协作平台，实现检验检查数据、影像资料、会诊记录实时共享引入智能决策支持系统，辅助分期判断与治疗方案生成信息化与AI赋能协作信息技术是协作机制可持续运转的关键支撑以信息化平台夯实协作底座，以AI赋能驱动多学科协作提质增效平台功能2项MDT协作平台依托电子病历系统搭建，实现检验检查数据、影像资料、会诊记录的实时共享全周期覆盖服务从院内延伸至院外，覆盖患者全生命周期健康管理标杆实践2项瑞金医院标准化慢性肾脏病管理中心整合心血管、内分泌、肾脏病等多学科资源，融合AI技术赋能武汉大学中南医院借助信息化系统将移植术后患者纳入慢性病管理体系，实现长期规范随访KFRE风险分层与转诊门槛用量化工具替代经验判断评估指标行动门槛对应措施5年风险3%~5%建议转诊到肾脏专科2年风险超过10%启动多学科团队综合管理2年风险超过40%开始准备肾脏替代治疗协作成效用数据回答协作是否值得临床研究与典型案例的双重验证04协作管理改善肾功能多学科护理团队协作模式研究，120例CKD患者随机对照实验组血肌酐、尿素氮水平均低于对照组，差异有统计学意义指标实验组（60例）对照组（60例）血肌酐（μmol/L）89.5±12.3112.8±15.6尿素氮（mmol/L）6.2±1.18.5±1.4血肌酐平均降低23.3μmol/L尿素氮平均降低2.3mmol/L并发症与满意度双改善并发症发生率6.67%vs常规组显著低于常规组

20.00%护理满意度96.67%vs常规组显著高于常规组

81.67%指标达标率与营养管理获益MDT医护联合管理2项120例CKD患者管理6个月血压、血钙、血磷及血红蛋白达标率均显著高于常规管理延缓疾病发展提高临床指标达标率及自我管理水平强化营养护理联合MDT营养管理2项用于腹膜透析患者改善血清白蛋白、血红蛋白、血清总铁结合力及上臂肌围减轻炎性反应降低蛋白质-能量营养不良发生率MDT逆转重度肾损伤案例58岁患者，慢性肾功能不全病史6年，合并高血压、高尿酸血症。入院肌酐514.2μmol/L，估算肾小球滤过率仅9.89，属CKD5期。肌酐持续回落趋势单位：μmol/L累计降幅30.3%MDT干预结果MDT干预后肌酐持续回落58岁，CKD病史6年，合并高血压、高尿酸血症。四科室联合会诊，先解除梗阻再中西医结合修复肾功能。肌酐514.2→358.3μmol/L，CKD由5期恢复至4期。30.3%总降幅156μmol/L持续回落前沿与展望协作的终点是全生命周期管理从院内协作走向全程健康管理052026版指南核心更新《中国慢性肾脏病筛查、诊断及治疗临床实践指南（2026版）》于2026年6月15日发布，在2022版基础上修订更新。定义补充结构或功能异常必须影响身体健康才考虑诊断血尿指标首次将持续性血尿列为肾损伤的独立评判指标年度筛查推荐所有成年人每年体检检测尿常规尿白蛋白肌酐比血肌酐肾活检推荐新增肾活检推荐，用于明确病因并指导治疗指南推荐三类护肾药物指南明确三类药物可联合使用，实现1+1+1>3的心肾保护效果；2024KDIGO指南与2025中国延缓CKD进展指南均推荐SGLT2i为CKD一线治疗药物。SGLT2i列净类无论是否合并糖尿病，肾功能达标且存在蛋白尿的CKD患者均可获益nsMRA非奈利酮合并2型糖尿病、肾功能≥25、血钾正常且有持续蛋白尿者推荐使用肾脏复合终点风险降低

23%ERA司帕生坦、阿曲生坦适用于使用常规降压药后仍存在蛋白尿的患者从CKD走向心肾代谢共管CKM综合征将代谢危险因素、CKD与心血管疾病视为连续病理生理谱系分期分布CKM综合征分为0~4期社区居民中

0~2期患者占比超过

80%风险关联各期均呈显著正相关与全因死亡风险的关联，在年轻人群中尤为显著联合证据CONFIDENCE试验证实协同效应SGLT2i与非奈利酮联用，蛋白尿下降幅度优于任一单药迈向全程管理新范式上下两段式：核心主张与三方向落地实践协作的终点，是覆盖

预防-诊断-治疗-康复

的全程健康管理全程健康管理，覆盖预防-诊断-治疗-康复技术赋能前沿技术充分利用互联网医疗、人工智能等前沿技术全国CKD登记做好全国CKD登记工作，实现资源共享模式探索管理模式优化探讨和优化适合我国国情的