慢性缺血性肾病的中西医结合诊治

临床专题分享慢性缺血性肾病的中西医结合诊治从病因病机到辨证论治的临床实践路径汇报人肾内科日期2026年09月内容导览01疾病基础与流行病学定义、病因构成与疾病负担02临床表现与诊断评估临床线索识别与影像学路径03西医治疗策略药物治疗与血运重建选择04中医辨证论治病机认识与分型施治05中西医结合与展望协同优势与最新进展疾病基础与流行病学缺血是慢性肾衰竭被低估的推手认识CIRD，从定义与病因开始01缺血是慢性肾衰竭的重要推手CIRD指肾动脉狭窄或阻塞≥50%，同时伴肾血流动力学改变、肾小球滤过率下降及肾功能减退的慢性肾血管疾病25%欧美透析患者中高血压肾病约占动脉粥样硬化性肾病占12%~24%8.9%血透14.8%腹透我国高血压肾病占透析患者血液透析vs腹膜透析患者占比22%以上50岁以上肾功能不全中缺血性肾病至少占老年人群高危12.4%/年超过糖尿病8.3%美国终末期肾病该病所致年增长率动脉粥样硬化是首要病因好发于

50岁以上

中老年人，常合并

冠心病、脑卒中及外周动脉疾病

等全身动脉硬化表现肾动脉粥样硬化是CIRD的

首要病因

，占病因构成的

60%~75%

；50岁以上肾动脉狭窄患者中约

95%

由动脉粥样硬化引起次要病因4种肾小动脉硬化大动脉炎纤维肌性发育不良动脉内膜弹力纤维增生症主要危险因素5项高血压糖尿病高脂血症吸烟肥胖小管间质损害是共同途径小管-间质损害是各种慢性肾病变致慢性肾衰竭的

共同途径病理形态学改变肾小管损害上皮细胞剥脱、凋亡、灶性坏死，小管基底膜多层化、小管萎缩与硬化肾内小动脉改变中层增厚、玻璃样变、纤维弹性组织变性或胆固醇结晶栓塞肾小球硬化、肾间质纤维化关键介导机制非免疫性介导血管活性物质（血管紧张素、内皮素、一氧化氮等）、细胞因子、生长因子介导的非免疫性肾小管-间质损害是

关键环节临床表现与诊断评估隐匿进展，线索藏在细节里识别线索，锁定诊断02肾脏表现与全身表现并存CIRD症状隐匿，以顽固性高血压与进行性肾功能减退为特征疾病进展缓慢，需警惕早期症状隐匿误诊，长期随访肾动脉与肾功能状态肾脏表现早期尿浓缩功能减退，夜尿增多，尿比重降低后期出现少量至中量蛋白尿，部分达肾病综合征范围肾血管性高血压为最常见表现，恶性高血压发生概率较高全身表现约30%患者合并冠心病，出现胸痛、气促、乏力高血压相关症状：头晕、头痛、耳鸣、眼花、失眠脑动脉粥样硬化可致眩晕、晕厥疾病进展缓慢，不到15%患者最终发展为肾动脉完全闭塞这些线索提示缺血性肾病掌握提示性线索，是早期诊断的关键高危人群线索3项不明原因高血压与肾衰其他原因不能解释的<30岁或>60岁出现的高血压、反复左心功能不全及肾功能减退ACEI制剂后恶化使用ACEI制剂后肾功能恶化难治性高血压三种及以上足量抗高血压药物仍不能控制的高血压体征与实验室线索3项双肾不对称萎缩双肾萎缩但不对称，两肾长径相差>1.5cm腹部血管杂音较瘦女性可闻及腹部血管杂音，伴关节酸痛、低热尿检轻微·肾功减退尿常规改变轻微、无明显蛋白尿或血尿，但肾功能进行性减退影像学诊断路径检查方法关键参数与特点彩色多普勒超声初筛首选；PSV>180cm/s，RAR>3.5，AT>0.07秒螺旋CT血管造影敏感性特异性可达

95%；造影剂需150ml，肌酐≥221μmol/L不宜CT血管造影对粥样硬化性狭窄敏感性

90%~95%、特异性

85%~90%磁共振血管造影无创，可避免造影剂肾损害肾动脉造影诊断金标准，有创诊断确立与疾病特点诊断成立的双条件存在肾动脉狭窄，经肾动脉造影或彩色多普勒超声证实狭窄程度

≥50%，伴肾血流动力学显著改变，导致肾小球滤过率下降、肾功能减退特征性表现与鉴别特征性表现需鉴别的疾病尿常规改变轻微，无明显蛋白尿或血尿原发性高血压肾损害肾功能进行性减退其他肾实质性疾病03西医治疗策略控压护肾，重建血流从药物到介入的阶梯选择治疗目标与危险因素控制控制血压UACR>30mg/g者建议

<130/80mmHg一般CKD推荐

<140/90mmHg控制血糖糖尿病合并CKD者HbA1c目标

<7.0%个体化调整控制血脂与饮食控制血脂戒烟限酒低盐优质低蛋白饮食体育锻炼与体重锻炼每周至少

150minBMI维持

18.5~24.0RASi基石与新型药物SGLT2i

已确立为CKD一线临床治疗基石，联合治疗是方向双侧肾动脉狭窄者慎用RASiSGLT2i推荐2024KDIGO指南确立为一线基石，与RASi、他汀联合构成基础方案2026中国指南：eGFR≥20的非糖尿病CKD伴UACR≥200mg/g推荐使用nsMRA推荐适用人群：eGFR≥25、血钾正常、UACR≥200mg/g的非糖尿病CKD患者RASi用药警示使用ACEI或ARB后肾功能恶化是重要诊断线索单药RASi存在残余心肾风险，需联合治疗血运重建的指征与禁忌血管重建需严格把握适应证与相对禁忌。血运重建需在指征与禁忌之间精准权衡血管重建指征4项严重/恶性/难治性高血压高血压急剧升高或药物难以控制高血压恶化或药物不耐受病情进展或无法耐受现有治疗单功能肾或双侧RAS合并肾功能不全肾功能恶化是重要考量一过性肺水肿、不稳定性心绞痛合并心肺危急事件需积极干预相对禁忌6项患肾长径

≤7cm尿蛋白

≥2+血肌酐

>265μmol/L患肾GFR≤10肾内阻力指数

≥0.8肾实质

大片无灌注区经皮介入治疗为首选方法血运重建的循证争议以多项临床试验结果呈现介入疗效争议DRASTIC试验血管成形术相较药物治疗几乎无优势STAR试验支架置入对肾功能受损进展无明显影响ASTRAL试验支架组在肾功能、血压控制及心血管事件方面无显著优势CORAL试验药物治疗基础上加支架未能预防临床事件显著获益J-RAS研究介入治疗在血压控制及肾功能方面显著获益结论：需结合狭窄程度与临床状况个体化选择中医辨证论治本虚标实，辨证求本分型施治，通络化浊04病机认识：本虚标实与络病本虚标实，正虚为本、邪实为标本虚与标实正虚·邪实本虚脾肾亏虚、气血不足，是病情迁延难愈的根本标实湿浊、瘀血、水饮内停，外感、久病可加重络病理论与通络治法久病入络多数患者虚实夹杂，如脾肾阳虚兼水湿内停，需兼顾扶正与祛邪；肾络瘀阻是疾病进展关键通络治法虫类药可破血逐瘀通络，改善肾脏微循环水蛭地龙辨证分型（上）脾肾阳虚证温补脾肾症状形寒肢冷、腰腹冷痛、五更泄泻，舌淡胖有齿痕治法温补脾肾方药附子理中丸合真武汤加减肝肾阴虚证滋补肝肾症状头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热，舌红少苔治法滋补肝肾方药左归丸合二至丸气阴两虚证益气养阴症状乏力口干、自汗盗汗，舌红少苔，脉细数治法益气养阴方药参芪地黄汤辨证分型（下）与名医经验湿浊瘀阻证化湿降浊、活血化瘀面色晦暗、恶心呕吐、舌紫暗有瘀斑、苔厚腻治法：化湿降浊、活血化瘀；方剂：温胆汤合桃红四物汤加减名医刘光珍经验方黄芪、当归、党参、丹参、薏苡仁等功效：健脾益肾、利湿化浊、活血化瘀临证加减兼证加味药物外感风热金银花、桔梗肝肾阴虚女贞子、墨旱莲血尿明显乌梅炭、藕节炭中医特色疗法针灸调和气血辨证取穴调和气血改善乏力、水肿症状缓解穴位贴敷、耳穴排浊毒辅助排浊毒减轻体内浊毒缓解皮肤瘙痒改善不适中药灌肠减轻负担排出体内浊毒减轻肾脏负担降低病情反复风险稳固疗效中西医结合与展望优势互补，标本兼顾协同诊疗，面向未来05中西医结合的三大优势优势互补、标本兼顾——西医精准控标，中医辨证固本精准控制病情西医快速稳住蛋白尿、血压中医调理体质、延缓肾纤维化减少并发症缓解乏力、水肿、皮肤瘙痒等不适减少药物副作用缓解西药不良反应增强抵抗力，降低感染诱因分期辨治结合方案分期辨治是中西医结合的落地路径01分期辨治糖尿病肾病：分期辨治早期：清热润燥、健脾益肾，控制微量白蛋白尿中期：化瘀泄浊、益气养阴，改善肾脏微循环，保护残存肾功能晚期：扶正祛浊，配合针灸、耳穴减轻透析并发症慢性肾小球肾炎：协同方案3维协同核心病机脾肾亏虚、湿热内蕴、瘀血内阻西医基础控压、减少蛋白尿、防感染中医协同个体化辨证，配合针灸、穴位贴敷、中药灌肠指南与共识推荐“指南与共识为中西医结合与早筛早诊提供标准”普通人群每年1次，高危人群每3~6个月1次；超七成患者确诊时已处于中晚期，早筛早诊刻不容缓指《中西医联合防治慢性肾脏病1-3期临床应用指南（2025年版）》联合用药中成药联合西医可改善症状、延缓进展共《慢性肾脏病中西医结合诊疗专家共识》制定历程历经3次研讨会、5轮函审形成筛查三大法宝尿常规基础筛查·肾功能核心指标·肾脏彩超结构检查非奈利酮的心肾保护新证2026ERA大会公布FIND-CKD研究最终结果，为非糖尿病CKD患者提供药物干预循证证据。eGFR年下降率对比单位：mL