抗菌药物分级管理制度 厦门长庚医院

医务人员培训抗菌药物分级管理制度与临床合理用药厦门长庚医院·全体医务人员培训日期2026年10月制度导览01制度背景与总体要求耐药危机、制度定位与责任体系02分级标准与处方权限三级分类、权限授予与越级规则03临床应用与管控指标使用原则、核心指标与监测预警04监督评价与落地执行处方点评、惩戒机制与管理实践制度背景与总体要求遏制耐药，从规范分级开始从耐药危机到制度定位，明确责任体系01细菌耐药，不容回避的危机细菌耐药，正让人类退回到无药可用的边缘遏制耐药，必须从规范每一张处方开始01全球耐药现状已成重大公共卫生威胁全球每年约127万人死于耐药菌感染。已构成重大公共卫生威胁，形势严峻。02基层用药现状基层管控存在结构性薄弱点社区卫生服务中心无细菌感染指征的抗生素使用率高达41.2%。基层管控存在结构性薄弱点。03公众认知误区“抗生素=消炎药”亟待纠正病毒性感冒等无需抗菌药物的场景仍普遍用药。公众“抗生素=消炎药”的误区亟待纠正。法规依据与院内制度框架国家办法《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）确立分级管理基本框架临床规范《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》规范临床用药行为持续推进行政要求国卫办医发〔2015〕42号、〔2017〕10号持续推进管理要求指标收紧2026年新版管理办法进一步收紧指标：三级医院

DDDs≤35、住院使用率

≤40%院内落地我院院内供应目录与管理制度向卫生行政部门备案后执行三级责任体系层层压实三层防线，缺一不可01机构责任医疗机构主要负责人是抗菌药物管理第一责任人02科室与平台责任科室主任是本科室管理的直接责任人，纳入综合目标考核；二级以上医院设立抗菌药物管理工作组（AMS），医务、药学、感染、微生物、护理等多部门联动03个人责任医师个人经培训考核取得对应处方权限，按权限规范开药；临床药师参与处方审核与会诊，把好技术关口抗菌药物定义与适用范围明晰定义是规范管理的前提定定义内涵抗菌药物指治疗细菌、支原体、衣原体等病原微生物感染所致疾病的药物不包括抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药及抗菌中药制剂范范围外延管理覆盖门诊、急诊、住院、手术及互联网医院线上处方全场景例外管理兽用、科研用抗菌药物另行列管，实行物理与系统隔离分级标准与处方权限三级分类，权限清晰讲清非限制、限制、特殊三级的划分与授权02三级分类标准一张表看懂分级依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格四要素级别核心特征处方权限非限制使用级安全有效、耐药影响小、价格低所有培训合格的注册执业医师限制使用级耐药影响较大或价格较高主治及以上职称医师特殊使用级不良反应明显、易耐药或价格昂贵高级职称医师加会诊同意特殊使用级严禁在门诊使用非限制使用级一线主力权限要求：临床各级医师经培训考核合格后均可按适应证选用优先场景：轻度感染、局部感染优先选择本级别药物一线主力·临床首选——非限制使用级抗菌药物安全有效长期应用验证经长期临床应用证明安全、有效，耐药影响小，价格相对较低医保覆盖目录收录多为基本药物目录与国家医保目录收录品种典型代表常用基础药物青霉素类、第一代头孢菌素等常用基础药物限制使用级：主治以上把关提升开药门槛是延缓耐药的关键定义与定位3项疗效确切但存在耐药影响较大、价格较高等局限性不宜常规使用不宜作为非限制药物常规使用，需说明用药理由处方权限门槛须由主治及以上职称医师开具处方或医嘱适用条件2项严格适用场景感染严重、免疫功能低下或病原菌仅对本级敏感时方可选用药敏试验提示条选用时应结合药敏试验结果，避免凭经验盲目开药特殊使用级是最后防线抗菌作用强、抗菌谱广，过度使用会使病原菌快速耐药。典型品种：万古霉素、碳青霉烯类、替考拉宁、利奈唑胺等。需高级职称医师会诊同意后方可申请使用。严禁在门诊使用，须严格掌握适应证。疗效与安全资料少或价格昂贵的品种同样纳入本级别。处方权限授予与动态管理职称层级与处方权限对照职称层级可授予权限初级职称医师非限制使用级中级职称医师限制使用级及以下高级职称医师特殊使用级（经会诊）1医师提出申请启动权限申请2科室推荐科室评估推荐3培训考核合格后由医务部门授权权限动态管理信息系统同步绑定权限，超权限处方自动拦截不合理用药频发者暂停或降级权限；感染专长医师可适度扩大授权紧急越级使用规则有章可循先用后批，但红线不容突破紧急通道存在但有严格边界越级使用规则紧急情况可越级使用高于本人权限的抗菌药物越级使用限1天用量，并详细记录用药指征24小时内补办越级使用审批手续越级使用特殊使用级超3天，须由管理工作组组织专家会诊确认临床应用与管控指标指标落地，精准施治明确使用原则、核心指标与耐药预警机制03临床用药遵循三项原则任何用药决策都必须同步评估三要素：安全、有效、经济能低级别就不高级别，能单用就不联合临床用药三项原则3项按需使用以感染诊断为依据，病毒感染或无指征时严禁使用精准使用优先获取病原学证据，结合药敏结果选择品种规范使用给药剂量、途径、频次、疗程严格遵循指南核心管控指标锚定底线用数据标尺倒逼合理用药≤35抗菌药物使用强度（DDDs）≤40%综合医院住院使用率≤20%门诊患者抗菌药物处方率≤25%Ⅰ类切口手术预防用药率≥50%限制使用级送检率35-50种全院使用品种数管控维度核心指标目标阈值使用强度抗菌药物使用强度（DDDs）≤35住院使用率综合医院住院使用率≤40%门诊处方门诊患者抗菌药物处方率≤20%手术预防Ⅰ类切口手术预防用药率≤25%病原学送检限制使用级送检率≥50%特殊使用级送检率≥80%品种管控全院使用品种数35-50种清洁手术通常不需预防用药DDDs是国考核心指标每一百人天的用药密度，直接反映用药合理性DDDs是国考核心指标，40DDDs以下且须逐步降低抗菌药物使用强度（DDDs）核心指标住院患者每100人每天消耗抗菌药物的限定日剂量数测量单位DDDWHO推荐的药物利用测量单位WHO推荐可按通用名查询标准值40DDDs国考要求应逐步降低，数值越小越合理DDDs越大，说明用药频度高、剂量偏大、选择倾向性明显降低使用强度的四个策略降低DDDs，靠的是每一个精准决策1减少无指征使用病毒性感染、普通上呼吸道感染不用抗菌药物2采用最小有效日剂量指南同等推荐下优先选择日DDD较低的药物3合理控制疗程清洁手术术前给药1次即可绝大多数预防用药≤24小时4避免不必要的联合用药能单用尽量单用确有指征时选择协同组合耐药预警四级响应阶梯目标细菌耐药率响应要求超过

30%及时通报本机构医务人员超过

40%提示经验用药时慎重选择超过

50%要求参照药敏试验结果选用超过

75%暂停临床应用，追踪监测后决定是否恢复清退规则暂停使用超过

12个月

仍未达标者，清退出医院抗菌药物供应目录重点品种专档管理更严第1环预警启动超

80DDDs

提交整改报告碳青霉烯类用药强度超过每百万床位日80DDDs，须向市级卫健部门提交整改报告第2环整改期整改期

三个月整改期三个月，仍不达标者核减采购量第3环处置仍不达标者

核减采购量整改期三个月后仍不达标者，核减采购量监督评价与落地执行点评闭环，止于至善处方点评、违规惩戒与持续改进机制04处方点评织密质量闸门点评结果纳入医师绩效考核、职称评审与定期考核点评不是走过场，结果必须用到人全覆盖点评特殊使用级所有特殊使用级处方全部纳入点评超常使用超常使用三个月以上品种处方全部纳入点评抽样点评非限制使用级每季度随机抽取不少于

100张

点评限制使用级每季度随机抽取不少于

50张

点评重点覆盖重点科室感染科、外科、呼吸科、重症医学科手术病例Ⅰ类切口手术病例违规惩戒红线不可触碰三级惩戒阶梯，逐级加码1警告限权超常处方

3次以上

且无正当理由，警告并限制特殊级、限制级处方权2取消处方权限制后仍连续出现

2次以上

超常处方，取消处方权，6个月内不得恢复3依法处罚无处方权限医师开具限制级药物，依《抗菌药物临床应用管理办法》第五十条处罚违规必究，执法案例警示01案例一2025年某诊所违规越权开药被罚

3000元3000元行政处罚罚款违规必究02案例二2024年某卫生院被罚

21000元21000元行政处罚罚款违规必究信息化赋能全流程管控信息化赋能全流程管控3项智能拦截模块电子处方系统设置，超权限、无指征、超剂量处方自动预警数据汇总上报全院抗菌药物使用数据按月汇总，监测网数据定期上报药敏电子化流转药敏试验结果电子化流转，自动推送至临床医师工作站78%→95%某三甲医院上线智能审核后，处方合格率长庚理念引领持续改进追根究底，止于至善“制度落地，需要管理与文化的双重支撑。”每一次处方点评、每一份整改报告，都是通往